PK/PD e dose no paciente crítico

Antes de qualquer tabela, uma pergunta só: esta droga mata por tempo de exposição, por pico ou por área sob a curva? A resposta determina se você mexe na dose, no intervalo ou no tempo de infusão — e as três coisas são diferentes.

Se você levar uma única frase desta página para o plantão, leve esta: a dose de ataque não se ajusta por função renal, por diálise, por anúria nem por idade. Ela se ajusta por peso, e só.

A dose de ataque não existe para tratar — existe para encher o compartimento. No choque séptico o extravasamento capilar expande o volume de distribuição das drogas hidrofílicas (beta-lactâmicos, aminoglicosídeos, vancomicina, polimixinas), e a mesma miligramagem que produzia nível terapêutico no paciente estável produz um nível diluído no paciente chocado. Reduzir a primeira dose "porque a creatinina está alta" é o erro mais comum e mais caro da admissão: o rim que se quis proteger continua exposto à infecção não tratada, e o paciente perde as horas em que o antibiótico ainda decidia o desfecho.

A função renal entra no cálculo a partir da dose de manutenção — e, nas primeiras 24 a 48 horas de choque, mesmo a manutenção deve ser mantida plena enquanto o paciente estiver em ressuscitação ativa. O ajuste renal é uma conversa para o segundo dia, não para a primeira hora.

Cockcroft-Gault e MDRD foram derivados de pacientes ambulatoriais em estado estável. O doente crítico não está em estado estável — e as duas direções do erro são igualmente perigosas.

A conduta prática não é abandonar a fórmula: é lê-la junto com a tendência. Creatinina subindo em rampa, diurese caindo e balanço positivo dizem "a filtração já caiu, ajuste antes que o número conte". Paciente jovem, febril, sem comorbidade renal e com creatinina baixa demais para a idade diz "isto aqui é ARC, e o intervalo padrão vai subdosar". Nas drogas com dosagem sérica disponível, essa discussão termina no laboratório e não na fórmula.

O erro conceitual aqui é tratar "diálise" como uma coisa só. Hemodiálise intermitente e terapia contínua são regimes de depuração opostos, e a dose que serve para uma mata na outra.

Esta é a tabela de plantão. A coluna do ataque só fica vazia quando a droga não tem dose de ataque definida; onde houver número, ele vale integralmente na primeira hora, com qualquer creatinina e em qualquer máquina de diálise. O ajuste começa sempre na dose seguinte.

As manutenções de beta-lactâmico abaixo pressupõem infusão estendida: o tempo de infusão está escrito ao lado da dose porque, nesta classe, ele faz parte da prescrição. Sem o tempo correto, a dose certa vira dose errada.

A candidemia entra aqui porque no doente crítico ela se comporta como uma bacteremia de alto risco, e a lógica de ataque e ajuste renal é a mesma. Duas drogas resolvem quase tudo: a equinocandina como empírico e o fluconazol como step-down.

Existe um reflexo quase automático à beira do leito: creatinina alta, então reduza tudo. Em quatro drogas desta lista esse reflexo é um erro, e em uma delas ele é letal.

A lógica vale a pena ser guardada inteira: só se ajusta o que o rim elimina. Ceftriaxona tem eliminação renal e biliar, e não precisa de ajuste em nenhuma faixa, nem no anúrico. Tigeciclina sai por via biliar e fecal. Linezolida tem eliminação não renal e atravessa a hemodiálise e a CRRT sem mudança de dose. E polimixina B tem eliminação predominantemente não renal e não é removida por diálise nenhuma.

A vancomicina é a droga desta página em que a dose empírica menos se sustenta sozinha. Ela tem eliminação puramente renal, janela terapêutica estreita, e um alvo que não se enxerga pela clínica.

O alvo farmacodinâmico é a razão AUC24/MIC entre 400 e 600. Como poucos serviços calculam AUC à beira do leito, a tradução prática que se usa é o vale entre 15 e 20 mcg/mL para infecção grave. São duas formas de perseguir a mesma coisa: exposição suficiente para matar, sem exposição excessiva para o rim.

O ataque é de 20 a 35 mg/kg de peso real, com teto de 3 g no choque séptico, e ele não se reduz por função renal. O rim define a velocidade com que a droga sai, não o volume que ela precisa ocupar. Infunda a no máximo 10 a 15 mg por minuto: acima disso aparece a síndrome do homem vermelho, que é liberação de histamina pela velocidade da infusão, e não alergia.

A manutenção parte de 15 a 20 mg/kg por dose, e o clearance define apenas o intervalo: de 12 em 12 horas com função renal normal, abrindo para 24, 48 ou 72 horas conforme a insuficiência avança. A partir da segunda ou da terceira dose, quem manda deixa de ser a fórmula e passa a ser o nível sérico.

Aminoglicosídeo é a classe em que a intuição de "diminuir a dose" causa mais dano. A morte bacteriana é concentração-dependente, e quem produz nefrotoxicidade é o tempo de exposição acumulada, não o pico.

Daí a regra que organiza toda a prescrição: ajusta-se o intervalo, nunca o miligrama. Reduzir a dose derruba o pico, perde-se o alvo de Cmax/MIC de 8 a 10, e a exposição acumulada continua a mesma — o pior dos dois mundos: não mata e ainda intoxica.

O ataque de amicacina é de 15 a 20 mg/kg em 60 minutos, por peso real, usando peso ajustado quando o paciente estiver acima de 120% do peso ideal. Gentamicina e tobramicina, 5 a 7 mg/kg. Esse ataque é integral mesmo no anúrico e mesmo em quem está dialisando — a diferença entre o rim que funciona e o que não funciona aparece na segunda dose, não na primeira.

A maior parte dos serviços brasileiros não dosa amicacina, e uma parte relevante também não dosa vancomicina em tempo útil. Isso não autoriza subdosar, e também não autoriza prescrever no escuro. O que muda é o método.

O primeiro passo é o mesmo nos dois casos: o ataque não depende de exame nenhum. Ele se calcula pelo peso, se infunde na primeira hora e não se discute. A ausência de dosagem sérica só afeta a manutenção.

Sem vancocinemia, a manutenção vira uma estimativa vigiada. Calcule o intervalo pelo clearance, recalcule o clearance todo dia com a creatinina do dia e não com a da admissão, e vigie três coisas em conjunto: creatinina e diurese, resposta clínica, e tempo total de terapia. Havendo qualquer instabilidade renal, prefira o intervalo mais largo e reavalie em 24 horas, em vez de manter um esquema fixo por uma semana. E quando a vancocinemia existir no serviço, mas com resultado demorado, colha assim mesmo antes da quarta dose: um resultado que chega no dia seguinte ainda muda a prescrição do quinto dia.

Sem amicacinemia, a decisão mais segura é usar o aminoglicosídeo como terapia adjuvante curta — tipicamente de 3 a 5 dias dentro de um esquema combinado, para ampliar a cobertura empírica e a sinergia na fase inicial do choque —, e não como espinha dorsal de um tratamento longo. O ataque cheio na primeira hora entrega o pico de que a droga precisa; a suspensão precoce evita a exposição acumulada que produz a nefrotoxicidade. Se o clearance estiver abaixo de 20 mL/min, ou o paciente for anúrico ou dialítico, e o serviço não dosar nível sérico, administre apenas a dose de ataque e não repita: mantenha a cobertura com o beta-lactâmico ou com a polimixina do esquema.

Estas drogas não estão na farmácia do plantão. Elas chegam por solicitação, às vezes dias depois do pedido, e chegam exatamente no momento em que já não há margem para errar a primeira dose. Por isso a dose delas entra aqui.

Enquanto o inibidor dirigido não chega, o paciente é tratado com o que existe — e os esquemas-ponte montados com o estoque real estão descritos na página de resistência. O que esta seção acrescenta é a outra metade: quando a droga finalmente chegar, ela precisa ser prescrita na dose plena e com o tempo de infusão correto desde a primeira ampola.

O esquema empírico é uma aposta feita com informação incompleta, e uma aposta feita sob pressão de tempo. Ele não foi desenhado para durar sete dias. O descalonamento não é um gesto de economia — é a segunda metade da mesma decisão terapêutica.

A pressa da primeira dose é justificada: cada hora de atraso na antibioticoterapia adequada custa sobrevida, e a terapia empírica inadequada dobra o risco de óbito. Mas o mesmo raciocínio que exige largueza na primeira hora exige estreitamento na segunda decisão. Manter o espectro largo depois que a cultura respondeu não é prudência: é seleção de resistência, é toxicidade, e é a próxima infecção do próprio paciente.

Por isso o time-out de 48 a 72 horas precisa ser um horário marcado na visita, e não uma intenção. Quatro gatilhos objetivos mostram que a janela abriu: desmame de vasopressor em curso, cultura com antibiograma disponível, procalcitonina em queda, e relação PaO₂/FiO₂ em melhora.

Para decidir a suspensão, a procalcitonina seriada de 24 em 24 ou de 48 em 48 horas é útil como critério de parada: queda de 80% ou mais em relação ao pico, ou valor absoluto abaixo de 0,25 mcg/L, sustenta suspender. Ela serve para parar, não para começar nem para manter. E a imagem não decide tempo de tratamento: o infiltrado radiológico se resolve com atraso de até 30 dias, e prolongar antibiótico por imagem residual é erro clássico.

O step-down oral fecha o ciclo. Drogas de alta biodisponibilidade — fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprim — alcançam nível sérico equivalente ao endovenoso e permitem terminar o tratamento fora da UTI, com ciprofloxacino de 500 a 750 mg de 12/12 h como exemplo típico. O critério é trato gastrointestinal funcionante, estabilidade hemodinâmica e foco controlado.

Esta página é sobre dose. A escolha do esquema e o descalonamento foco a foco — germe provável, opções de tratamento e duração — ficam nas páginas de cenário por foco, cada uma com suas referências.