Antimicrobianos · Pensar antes do antibiograma
Terapia empírica: do foco ao espectro
Escolher o antibiótico antes do antibiograma — pelo foco, pelo hospedeiro e pela ecologia local
Conceito: terapia empírica é uma aposta feita antes da prova. O antibiograma
chega em dois a três dias; o paciente em choque não espera. A aposta não é um chute — ela se decide
por três coordenadas: o foco provável (que órgão, que porta de entrada), o
hospedeiro (imunidade, órgãos que ajustam a dose, alergia, colonização prévia) e a
ecologia (o que circula no seu serviço e o que este paciente já cultivou antes). A
régua que aperta ou afrouxa a escolha é uma só: a gravidade. No choque séptico, a
primeira dose adequada é a intervenção com maior impacto no desfecho — não o ajuste fino que virá
depois do resultado.
01
Antecipar, não esperar
No round da UTI, o erro inicial costuma ser o último. Se a conduta espera o "S" de sensível aparecer no sistema para agir, o paciente em choque já perdeu a janela. O laboratório confirma a terapia — ele não a inicia. Escolher bem no empírico é antecipar a ecologia provável e a estabilidade da droga frente aos mecanismos de resistência esperados, antes de o resultado liberar.
A armadilha do "descalonar depois".
Começar errado e corrigir na cultura não é simétrico a começar largo e estreitar: no choque, a terapia
empírica inadequada nas primeiras horas se associa a maior mortalidade, e nenhum acerto no
terceiro dia desfaz isso. Largueza inicial bem indicada é segurança; estreitamento guardado para quando
há informação é estewardship — os dois convivem.
02
Quatro perguntas antes de prescrever
Antes de escolher a molécula, responda quatro coisas. Elas transformam "qual antibiótico" na pergunta que de fato define a escolha — e cada uma muda o espectro numa direção previsível.
| Pergunta | O que ela muda na escolha |
|---|---|
| Qual o foco provável? | Define os patógenos esperados e a penetração exigida (pulmão, urina, SNC, abdome, corrente sanguínea têm floras e barreiras diferentes). |
| Quem é o hospedeiro? | Imunossupressão amplia o espectro; alergia grave a beta-lactâmico redireciona a classe; função renal e hepática mudam a dose e a segurança; idade e fragilidade mudam a apresentação. |
| Qual a ecologia? | Comunitário versus nosocomial, o antibiograma local do serviço e — decisivo — o que este paciente já colonizou ou cultivou nas internações recentes. |
| Quão grave está? | Choque séptico aperta a régua: cobre-se o pior cenário plausível com a primeira dose, em vez de escalonar depois. |
03
Escolha empírica por foco
Respondidas as quatro perguntas, o foco provável aponta a flora esperada e, com ela, o esquema empírico. A tabela resume o raciocínio por sítio para os focos que mais chegam à UTI. As doses, a infusão prolongada e o ajuste renal ficam na página de PK/PD — aqui o que importa é a escolha e a armadilha de cada foco.
| Foco | Flora provável | Escolha empírica | A armadilha |
|---|---|---|---|
| Pneumonia comunitária grave sem fator de risco para DRSP |
Pneumococo, H. influenzae e atípicos (Legionella, Mycoplasma) | Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) + macrolídeo (azitromicina) | No idoso ou coronariopata, prefira este esquema à fluoroquinolona respiratória — QTc, neurotoxicidade e colite por C. difficile. |
| Pneumonia nosocomial / PAV por Pseudomonas |
Pseudomonas aeruginosa e Gram-negativos nosocomiais | Beta-lactâmico antipseudomonas em dose maximizada e infusão prolongada (cefepime estendido; ceftolozana-tazobactam em dose pulmonar dobrada) | A penetração alveolar é 30–50% do soro: a dose padrão falha. Nunca fosfomicina, tigeciclina ou eravaciclina em monoterapia para o pulmão. |
| Intra-abdominal comunitária baixo risco |
Enterobactérias entéricas + anaeróbios (B. fragilis) | Cobertura de Gram-negativo entérico + metronidazol; enterococo não de rotina | B. fragilis é aerotolerante — anaeróbio mandatório desde a 1ª hora. Metronidazol, não clindamicina (resistência proibitiva). |
| Intra-abdominal nosocomial pós-operatória / alto risco |
MDR (ESBL, AmpC), Pseudomonas, Enterococcus | Amplo espectro antipseudomonas + cobertura enterocócica (ampicilina ou vancomicina) nos critérios de alto risco | Antibiótico não cura foco não controlado. Após controle adequado, o STOP-IT mostra que 4 dias bastam. |
| Corrente sanguínea bacteremia por Gram-negativo |
Enterobacterales, Pseudomonas, Acinetobacter | Cobrir agressivamente o pior cenário plausível na primeira dose, guiado pela ecologia do paciente | Terapia empírica inadequada mais que dobra o risco de óbito. Hemocultura de controle não é rotina; 7 dias bastam na não complicada; step-down oral com fluoroquinolona ou SMX-TMP. |
| Partes moles graves pé diabético grave |
Polimicrobiano; avaliar ESBL e Pseudomonas se houver fator de risco | Combinação que cubra o espectro resistente + debridamento / drenagem | O controle cirúrgico decide o desfecho. Step-down para ciprofloxacina ou SMX-TMP quando estável. |
As doses ficam na página de PK/PD.
Esta tabela é sobre qual classe e por quê. Os valores exatos, a dose de ataque, a
infusão prolongada e o ajuste por função renal têm página própria — porque no crítico o número
muda, e ele merece ser lido com calma, não decorado de uma linha de tabela.
04
Quando cobrir cada germe empiricamente
A cobertura empírica é uma aposta calculada na admissão, para ser estreitada no time-out de 48 a 72 h quando a cultura responde. Cobrir a mais custa toxicidade e resistência; cobrir a menos custa o paciente. Os gatilhos abaixo são os que a evidência sustenta.
| Germe | Quando cobrir empiricamente | Observação |
|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Isolamento prévio em via respiratória; doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose cística); PAV/PAH com ATB IV nos últimos 90 dias, internação prolongada, choque/SDRA ou TSR aguda; neutropenia; prevalência local alta. | Na PAC, só com isolamento prévio ou fator de risco validado localmente — não de rotina. |
| MRSA | Isolamento ou colonização prévia por MRSA; PAC grave com necrose/cavitação, empiema ou pós-influenza; internação + ATB IV nos últimos 90 dias com fator de risco local. | Suspender no time-out se cultura e/ou PCR nasal de MRSA negativos — o valor preditivo negativo é alto. |
| Enterobacterales ESBL | Colonização/infecção prévia por ESBL; ATB recente (cefalosporina/fluoroquinolona) nos últimos 90 dias; exposição a serviço de saúde; viagem a região de alta prevalência. | Infecção grave/bacteremia: carbapenêmico (piperacilina-tazobactam é inferior — ensaio MERINO). Cistite: nitrofurantoína ou SMX-TMP. |
| Acinetobacter (CRAB) | UTI/internação prolongada, ventilação mecânica, ATB de amplo espectro recente, colonização prévia, feridas ou queimaduras extensas. | Tratamento com sulbactam em alta dose, preferencialmente sulbactam-durlobactam ou associações — evitar monoterapia. |
| Enterococo | Infecção intra-abdominal associada a cuidados de saúde ou pós-operatória; imunossuprimido; valvopatia ou prótese valvar; colonização conhecida; exposição prévia a cefalosporina. | Não cobrir de rotina na infecção intra-abdominal comunitária de baixo risco. |
| Legionella | Cobertura de atípicos é padrão em toda PAC. Suspeição alta na PAC grave/UTI, imunossuprimido, viagem ou surto, falha de beta-lactâmico, hiponatremia, LDH elevado, sintomas gastrointestinais. | Antígeno urinário detecta L. pneumophila sorogrupo 1; um resultado negativo não exclui. |
05
Começar largo e certo, depois estreitar
Espectro largo não é sinônimo de bom antibiótico — é uma ferramenta com custo (resistência, toxicidade, Clostridioides difficile). A boa terapia empírica é larga no começo pela dúvida, e fica estreita assim que a informação chega.
- 1Colher antes de tratar. Hemoculturas e culturas do foco antes da primeira dose — desde que colher não atrase o antibiótico no choque. É a colheita que torna o descalonamento possível depois.
- 2Cobrir o cenário plausível, não o improvável. A largura acompanha o risco real do paciente (colonização por multirresistente, imunossupressão, gravidade), não o medo genérico.
- 3Reavaliar em 48–72 h. Com a cultura e a evolução, estreitar para o agente e voltar ao espectro mais focado que ainda cobre o germe identificado.
- 4Definir a duração desde já. Tempo de tratamento é decisão, não inércia. Biomarcadores como a procalcitonina ajudam a sustentar a suspensão, e vários cenários hoje têm cursos curtos validados — o tema é tratado nas páginas de cada cenário.
06
O antibiótico não drena abscesso
A intervenção que mais muda o desfecho em muitas infecções graves não é a molécula — é o controle de foco. Coleção drenada, cateter infectado removido, tecido necrótico desbridado. Antibiótico em foco não controlado é dose que sobe, cultura que persiste e resistência que seleciona, sem a causa nunca sair de cena. Antes de escalonar a cobertura por "falha", a pergunta é se o foco foi de fato controlado.
Confirme no protocolo do seu serviço.
Esta página é raciocínio de apoio à beira do leito, não uma prescrição. O espectro empírico, as doses e
a duração dependem do antibiograma local, da microbiologia do seu serviço e do julgamento clínico
diante do paciente — e não substituem o protocolo institucional nem a avaliação individual.
Referências
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Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, et al. Effect of piperacillin-tazobactam vs meropenem on 30-day mortality for patients with E. coli or K. pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance (MERINO). JAMA. 2018;320(10):984–994.
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