Infecção intra-abdominal e das vias biliares
Controle de foco, comunitária versus nosocomial, colangite, colecistite e peritonite bacteriana espontânea
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência para o doente crítico e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
A flora define o espectro
A flora é mista e previsível: enterobactérias (E. coli, Klebsiella) e anaeróbios do grupo B. fragilis em toda infecção intra-abdominal; enterococo, Pseudomonas e Candida entram quando a origem é pós-operatória, nosocomial ou associada a cuidados. Cobrir Gram-negativo e anaeróbio é obrigatório em todos.
Cenário a cenário
A coluna do meio é o esquema empírico da admissão; a da direita é o descalonamento e a duração.
| Cenário | Esquema empírico (opções) | Descalonamento e duração |
|---|---|---|
| Comunitária leve a moderada apendicite, diverticulite, colecistite |
Ceftriaxona 2 g de 24/24 h + metronidazol 500 mg de 8/8 h; ou ertapenem 1 g de 24/24 h, que poupa o meropenem sem choque; ou ciprofloxacino ou levofloxacino + metronidazol na alergia grave a beta-lactâmico. | Não se cobre enterococo nem Candida aqui. Duração: 4 dias após o controle do foco, se ele foi efetivo (ensaio STOP-IT). |
| Comunitária grave ou de alto risco idoso, imunossuprimido, controle tardio |
Piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8 h em 4 h; ou meropenem 1 a 2 g de 8/8 h em 3 h; ou cefepime 2 g de 8/8 h + metronidazol. Considere cobrir enterococo no muito grave. | Estreite pelo antibiograma assim que a fonte estiver controlada. Duração curta — 4 a 7 dias após o controle do foco. |
| Pós-operatória, nosocomial ou com choque | Piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8 h em 4 h, ou meropenem 1 a 2 g de 8/8 h em 3 h — o carbapenêmico se houver risco de ESBL. Acrescente enterococo (ampicilina 2 g de 4/4 h, ou vancomicina no E. faecium de risco) na prótese valvar, na imunossupressão grave ou no pós-operatório recorrente. | Não some metronidazol a nenhum dos dois: a cobertura anaeróbia já está incluída. Antifúngico (equinocandina ou fluconazol) se Candida crescer, ou de forma empírica na perfuração do trato alto, na cirurgia recorrente e no imunossuprimido. |
| Colangite aguda | Mesmo espectro Gram-negativo + anaeróbio: ceftriaxona + metronidazol, ou piperacilina-tazobactam no grave. | O que resolve é a drenagem biliar (CPRE ou percutânea) — o antibiótico não desobstrui. Duração: 4 a 7 dias após a drenagem efetiva. |
Vale entender por que o anaeróbio importa tanto aqui. B. fragilis é aerotolerante — tem catalase e superóxido-dismutase — e consome o oxigênio residual do tecido, criando ele mesmo a hipóxia local que o protege e que favorece o abscesso. E clindamicina não substitui metronidazol nesse cenário: a resistência do grupo B. fragilis à clindamicina é alta demais.
Se a cultura voltar ESBL, AmpC ou carbapenemase, a droga dirigida está em resistência que muda a conduta; se voltar Pseudomonas DTR, em os multirresistentes. A candidíase intra-abdominal segue a lógica de candidemia.