Resistência que muda a conduta: ESBL, AmpC e CRE

Antes de o antibiograma ou o teste genotípico voltarem, o par espécie isolada + foco já antecipa o mecanismo provável — e, com ele, a droga. Reconhecer o padrão é o que permite acertar a primeira dose.

Em infecção grave por Enterobacterales produtor de ESBL, a pergunta de plantão é "beta-lactâmico com inibidor serve?". A resposta veio de um ensaio.

O ensaio clínico randomizado MERINO comparou piperacilina-tazobactam a um carbapenêmico em bacteremia por E. coli ou Klebsiella pneumoniae resistente à ceftriaxona, e mostrou superioridade do carbapenêmico na mortalidade em 30 dias. Traduzindo para a beira do leito: em infecção grave por ESBL, o carbapenêmico é o tratamento — não a piperacilina-tazobactam, mesmo que o antibiograma a marque como sensível.

A AmpC é uma beta-lactamase cromossômica. O problema não é só ela existir — é que certas drogas a induzem, selecionando resistência estável no meio do tratamento.

Ceftriaxona e ceftazidima (e a pressão de outras cefalosporinas) podem selecionar desrepressão cromossômica estável do ampC em cerca de 20% dos casos durante o tratamento nos produtores de alto risco — classicamente Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes e Citrobacter freundii. O paciente começa sensível e emerge resistente. O cefepime é a escolha: é fraco indutor e estável à hidrólise pelo complexo acil-enzima. A piperacilina-tazobactam deve ser evitada em infecção grave por AmpC pela proteção insuficiente.

Aqui muda a régua: na Enterobacterales resistente a carbapenêmico, a diferenciação genotípica é o pilar. Não se trata "CRE" — trata-se KPC, OXA-48 ou metalo-beta-lactamase, e cada uma tem sua droga.

Tudo o que está acima, condensado no sentido do plantão: você tem o mecanismo na mão — do laudo ou da suspeita — e precisa da droga. A coluna que mais salva não é a primeira: é a última, a do que não usar, porque quase toda falha nesse terreno é uma droga que o antibiograma dizia sensível.

Repare no fio que atravessa a tabela: nas três linhas de CRE, o que muda a droga não é a bactéria nem o sítio — é qual enzima ela carrega. Por isso a pergunta ao laboratório não é "é CRE?", e sim "qual carbapenemase?". Sem essa resposta, você está escolhendo entre drogas que se excluem mutuamente. E se a droga da primeira coluna não existir no seu serviço — o caso mais comum no Brasil —, a seção seguinte é a que vale para o seu plantão.

A tabela acima descreve o alvo, não o inventário. Em boa parte dos serviços brasileiros, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam e cefiderocol simplesmente não existem, e a ceftazidima-avibactam depende de solicitação — que leva dias. Isso não muda qual é a droga certa. Muda o que você faz nas 48 horas até ela chegar.

São dois movimentos no mesmo dia, não um depois do outro. O pedido sai junto com o resultado do gene — solicitar é parte da conduta, não burocracia para depois do plantão. E, enquanto o pedido corre, sustenta-se com combinação: pelo menos dois agentes com sensibilidade documentada no antibiograma, nunca um só. É a mesma lógica do CRAB — quando nenhuma droga é confortavelmente ativa, a monoterapia seleciona resistência antes de curar.