Antimicrobianos · Ler a resistência

Os multirresistentes: Pseudomonas, Acinetobacter e Enterococos

As novas beta-lactamases, a combinação obrigatória e as armadilhas de dose

Pseudomonas DTRCombinação nova

CRABNunca monoterapia

VREDapto ou linezolida

Conceito: são os germes em que o antibiograma sozinho não te salva. Pseudomonas DTR, Acinetobacter (CRAB) e enterococo resistente quebram as regras habituais — a escolha depende do fenótipo de resistência e, tanto quanto, de acertar a combinação e a dose. Três temas se repetem aqui: os novos inibidores de beta-lactamase, a combinação mandatória em alguns, e doses muito acima da bula.

Pseudomonas aeruginosa DTR

DTR — resistência difícil de tratar — é a Pseudomonas não-sensível a todos os principais beta-lactâmicos e às fluoroquinolonas antipseudomonas ao mesmo tempo. A definição foi estabelecida por Kadri em 2018 e adotada pelo consenso da IDSA.

Nesse cenário, as antigas drogas caem por terra e entram as novas combinações. A ceftolozana-tazobactam tem superioridade estrutural e maior estabilidade frente à AmpC pró-derreprimida, sendo preferencial em muitos casos de DTR; ceftazidima-avibactam, imipenem-relebactam e cefiderocol completam o arsenal dirigido, escolhidos conforme o perfil. As doses e a infusão prolongada — decisivas aqui — estão na página de PK/PD, e a dose pulmonar dobrada da ceftolozana está na página de pneumonia.

Colistina nebulizada não. Antibióticos parenterais nebulizados como a colistina são contraindicados pelas diretrizes da IDSA pelo risco de eventos respiratórios graves (broncoespasmo) e instabilidade, sem benefício comprovado.

Acinetobacter baumannii (CRAB)

A bacteremia ou PAV por Acinetobacter resistente a carbapenêmico é um dos maiores desafios de sobrevivência da UTI. E a lógica é diferente da CRE.

A resistência aqui não é KPC nem MBL: são oxacilinases de classe D (OXA-23-like, OXA-24/40-like e a superexpressão da OXA-51-like cromossômica intrínseca), que clivam meropenem e imipenem e os inviabilizam como monoterapia. O ponto que muitos erram: no Acinetobacter, o sulbactam não entra só pela ampicilina — ele tem atividade bactericida direta, ligando-se com alta avidez às PBP1a/1b e PBP3. Nas cepas CRAB, porém, as enzimas OXA degradam o sulbactam na dose habitual — por isso ele exige dose alta do componente sulbactam ativo (o valor está na página de PK/PD).

A virada de prognóstico veio com o sulbactam-durlobactam (SUL-DUR): o durlobactam é um inibidor diazabiciclo-octano que bloqueia potentemente beta-lactamases de classe A, C e D — inclusive as oxacilinases — deixando o sulbactam chegar intacto à PBP3. Pela IDSA 2024, o SUL-DUR é usado em combinação com meropenem ou imipenem.

Duas regras que não se quebram no CRAB. 1) Combinação é mandatória — pelo menos dois agentes ativos até estabilização clínica clara. A taxa de mutação e as subpopulações heterorresistentes são altíssimas; monoterapia (mesmo polimixina ou tigeciclina) seleciona resistência rápido. 2) Cefiderocol nunca em monoterapia — no ensaio fase 3 CREDIBLE-CR, o subgrupo com CRAB teve maior mortalidade por todas as causas versus a melhor terapia disponível. Pela IDSA 2024, ele é resgate, sempre combinado, só depois de esgotadas as opções baseadas em sulbactam.

Cenário	Esquema (combinação)
Com SUL-DUR disponível	Sulbactam-durlobactam + meropenem ou imipenem
Sem SUL-DUR	Ampicilina-sulbactam em alta dose + um segundo agente ativo (tigeciclina ou minociclina)

Enterococos resistentes (VRE e HLAR)

Enterococo em hemocultura pede leitura do laudo antes da droga: qual espécie, qual gene, qual perfil de aminoglicosídeo. Cada resposta muda a conduta.

A resistência à vancomicina do E. faecium VRE vem dos operons vanA/vanB, que trocam o precursor de parede de D-Ala-D-Ala por D-Ala-D-Lac — uma troca sutil que derruba a afinidade da vancomicina em mais de mil vezes. Não confunda com o fenótipo VanC, intrínseco de E. gallinarum e E. casseliflavus (baixa virulência, precursor D-Ala-D-Ser, resistência apenas de baixo nível): aí não se escalona para drogas de resgate caras.

Situação	Escolha	Por quê
VRE endovascular bacteremia, endocardite	Daptomicina em dose otimizada (alta)	Bactericida. A dose de bula falha e seleciona resistência — a dose alta é regra no grave. Nunca no pulmão: o surfactante a inativa.
VRE pulmonar ou de partes moles	Linezolida 600 mg de 12/12h	Bacteriostática, excelente penetração pulmonar e tecidual. Acima de 10–14 dias: mielossupressão, acidose lática e neuropatia — hemograma diário.
E. faecalis HLAR endocardite, não-VRE, ampi-sensível	Ampicilina + ceftriaxona	Com alta resistência a aminoglicosídeo (HLAR), a gentamicina perde o sinergismo — abandone-a. O duplo beta-lactâmico satura PBPs complementares com toxicidade renal nula.

Escolha rápida por droga

O raciocínio acima no sentido inverso, para o plantão: dada a droga, qual é o caso em que ela entra. A dose exata fica na página de PK/PD.

Droga	Quando usar
Ampicilina-sulbactam (alta dose)	CRAB — pela atividade bactericida direta do sulbactam; sempre em combinação.
Sulbactam-durlobactam	CRAB — a escolha moderna, com meropenem ou imipenem.
Ceftolozana-tazobactam	Pseudomonas DTR (dose pulmonar dobrada na PAV).
Ceftazidima-avibactam	CRE por KPC e por OXA-48.
Ceftazidima-avibactam + aztreonam	CRE por metalo-β-lactamase (MBL / NDM).
Cefiderocol	Resgate na CRE; no CRAB, nunca em monoterapia.
Daptomicina (dose alta)	VRE endovascular (bacteremia, endocardite) — nunca no pulmão.
Linezolida	VRE pulmonar ou de partes moles.
Polimixina B	Reserva / resgate — só quando não há inibidor dirigido disponível; associa-se a mais nefrotoxicidade e mortalidade, sem benefício em combinação.

E a dose?

A escolha está aqui; o número está lá. Dose de ataque, dose alta de sulbactam, dose otimizada de daptomicina, infusão prolongada e o ajuste por função renal ficam na página de antibióticos e doses.

Antibióticos, doses e ajuste renal

Escolheu a droga — e agora?

O be·aside fecha o raciocínio em três tempos: você entendeu por que cada mecanismo pede cada droga; confere a dose e o ajuste renal na página própria; e, diante do caso concreto — com o antibiograma, a função renal e o foco do seu paciente — leva tudo ao assistente de conduta, que raciocina sobre o conteúdo validado do próprio site. Entender, dosar, decidir.

Levar o caso ao assistente de conduta