Pneumonia na UTI: CAP grave, HAP e PAV
Terapia empírica, procalcitonina e o tempo certo de tratamento
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência para o doente crítico e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
A flora define o espectro
Na pneumonia comunitária dominam S. pneumoniae, os atípicos (Legionella, Mycoplasma) e o H. influenzae; na grave entra também o S. aureus. Na hospitalar e na associada à ventilação, o peso vira Gram-negativo — Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter — mais S. aureus/MRSA.
Cenário a cenário
O ponto de virada é o local de aquisição: ele troca a flora do pneumococo e atípicos para o Gram-negativo hospitalar.
| Cenário | Esquema empírico (opções) | Descalonamento e duração |
|---|---|---|
| Pneumonia comunitária grave com critério de UTI |
Ceftriaxona 2 g de 24/24 h + azitromicina 500 mg de 24/24 h; ou levofloxacino 750 mg de 24/24 h em monoterapia na alergia grave a penicilina. Some vancomicina ou linezolida no risco de MRSA (pós-influenza, cavitação) e troque a ceftriaxona por cefepime ou piperacilina-tazobactam (cobertura antipseudomonas) na bronquiectasia ou DPOC grave com antibiótico recente. | Pneumococo sensível permite estreitar; o macrolídeo sai quando o painel de atípicos for negativo. Duração: 5 dias bastam se o paciente estiver afebril e estável há 48 a 72 h. |
| Pneumonia hospitalar e associada à ventilação | Cefepime 2 g de 8/8 h em 3 a 4 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8 h em 4 h, ou meropenem 1 a 2 g de 8/8 h; some vancomicina ou linezolida no risco de MRSA. Em unidade com alta resistência ou fator de risco de germe multirresistente, dois antipseudomonas de classes diferentes até o antibiograma. | Cultura de aspirado sem MRSA retira a cobertura Gram-positiva em 48 h, e o segundo antipseudomonas sai quando o antibiograma volta sensível. Duração: 7 dias. Daptomicina nunca entra aqui — é inativada pelo surfactante. |
A procalcitonina ajuda a suspender antes, mas não substitui o julgamento clínico: paciente estável com curva caindo pode parar em 5 dias. Se o Gram-negativo vier Pseudomonas DTR ou Acinetobacter, o esquema dirigido está em os multirresistentes; ESBL e CRE, em resistência que muda a conduta.