Urossepse e ITU complicada
Pielonefrite grave, ITU associada a cateter e a fonte urinária de sepse no paciente crítico
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência para o doente crítico e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
A flora define o espectro
A flora urinária é previsível: E. coli responde por cerca de três quartos das infecções comunitárias, seguida de Klebsiella, Proteus e enterococo. No paciente com cateter, uso recente de antibiótico ou internação entram Pseudomonas, enterobactérias produtoras de ESBL e Candida — e é essa troca de flora que amplia o espectro empírico.
Cenário a cenário
A coluna do meio é o que se prescreve na admissão; a da direita é a decisão do time-out, já com a duração.
| Cenário | Esquema empírico (opções) | Descalonamento e duração |
|---|---|---|
| Cistite não complicada mulher, sem sinais sistêmicos |
Nitrofurantoína 100 mg VO de 12/12 h por 5 dias; ou fosfomicina 3 g VO em dose única; ou sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 mg VO de 12/12 h por 3 dias, se a resistência local de E. coli for menor que 20%. Guarde a fluoroquinolona — o dano colateral não se justifica na cistite. | Cobre E. coli, Klebsiella e S. saprophyticus. Nitrofurantoína e fosfomicina seguem valendo mesmo se o isolado for ESBL — é infecção baixa e ambas concentram na urina. Enterococo na urina responde a nitrofurantoína ou amoxicilina. |
| Pielonefrite não grave comunitária, sem sepse |
Ceftriaxona 1 a 2 g IV de 24/24 h como início; ou ciprofloxacino 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12 h, ou levofloxacino 750 mg de 24/24 h, se a resistência local for menor que 10% — a fluoroquinolona permite tratar fora do hospital. | E. coli ou Klebsiella sensível confirma a ceftriaxona e libera o step-down oral (ciprofloxacino, sulfametoxazol-trimetoprim ou cefuroxima) com tolerância digestiva. Duração: 5 a 7 dias com fluoroquinolona, 7 dias com os demais. |
| Pielonefrite complicada ou urossepse internado, cateter, obstrução |
Cefepime 2 g de 8/8 h em 3 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g de 8/8 h em 4 h; ceftriaxona 2 g de 24/24 h serve no não-séptico. Cefepime e pip-tazo já cobrem Pseudomonas — prefira-os se houver cateter, antibiótico recente ou neutropenia. Reserve o meropenem 1 a 2 g de 8/8 h para colonização ou infecção por ESBL nos últimos 6 meses. | A sensibilidade à ceftriaxona derruba o carbapenêmico no mesmo dia. O aminoglicosídeo, se entrou como adjuvante, sai em 3 a 5 dias — as diretrizes de 2025 não o recomendam no empírico de rotina. Duração: 7 dias, inclusive com bacteremia por Gram-negativo de foco controlado. |
| ITU associada a cateter | Troque ou retire o cateter antes da primeira dose — o biofilme não se esteriliza com antibiótico. O espectro segue o da pielonefrite complicada, guiado pela cultura colhida do cateter novo. | 7 dias se a resposta for rápida, 10 a 14 se for lenta. Bacteriúria assintomática de cateter não se trata — só antes de procedimento urológico com sangramento previsto ou na gestante. |
| Candidúria | Assintomática não se trata: retire o cateter e reavalie, que a maioria clareia. Trate o sintomático, o neutropênico ou antes de manipulação urológica — fluconazol 200 a 400 mg (3 a 6 mg/kg) de 24/24 h por 14 dias. | C. glabrata resistente ao fluconazol pede anfotericina B desoxicolato ou flucitosina. A equinocandina não serve aqui — não concentra na urina. |
Se a cultura voltar ESBL, AmpC ou carbapenemase, a droga dirigida e o porquê estão em resistência que muda a conduta; se voltar Pseudomonas DTR, em os multirresistentes. O quadro geral da escolha empírica por foco está em terapia empírica.