Infecções do sistema nervoso central
Meningite bacteriana, encefalite herpética e abscesso cerebral: a escolha do antimicrobiano
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência para o doente crítico e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
A flora define o espectro
Na meningite comunitária dominam S. pneumoniae e N. meningitidis; acima de 50 anos, na gestante e no imunossuprimido soma-se a Listeria. Na infecção pós-neurocirúrgica ou de derivação entram estafilococos — S. aureus e o coagulase-negativo — e Gram-negativos, incluindo Pseudomonas e Acinetobacter.
Cenário a cenário
A meningite comunitária é uma emergência de minutos: hemocultura, primeira dose e dexametasona não esperam a punção.
| Cenário | Esquema empírico (opções) | Descalonamento e duração |
|---|---|---|
| Meningite bacteriana comunitária | Ceftriaxona 2 g de 12/12 h + vancomicina empírica obrigatória (ataque de 20 a 35 mg/kg, alvo de vancocinemia de 15 a 20) + dexametasona 0,15 mg/kg (cerca de 10 mg) IV de 6/6 h por 2 a 4 dias, iniciada 10 a 20 min antes da primeira dose de antibiótico ou junto dela. Ampicilina 2 g de 4/4 h acima de 50 anos, na gestante ou no imunossuprimido (Listeria). Aciclovir se a encefalite herpética entrar no diferencial. | A vancomicina sai quando o pneumococo vier plenamente sensível — é empírica porque só cerca de 80% dos pneumococos são sensíveis à concentração liquórica da ceftriaxona, e a monoterapia falha com MIC acima de 2 mcg/mL. A dexametasona só continua se confirmar pneumococo. Duração: meningococo e H. influenzae 7 dias, pneumococo 10 a 14, Listeria 21 ou mais, Gram-negativo 21. |
| Ventriculite pós-neurocirúrgica ou de derivação | Vancomicina + cefepime 2 g de 8/8 h, ou ceftazidima 2 g de 8/8 h, ou meropenem 2 g de 8/8 h quando Pseudomonas é provável. Retire ou troque o cateter ou a derivação. Imipenem é proscrito no SNC pelo risco convulsivo. | Estreite pela cultura do liquor. No Gram-negativo pan-resistente, a via intraventricular por derivação externa é obrigatória — a penetração liquórica sistêmica das polimixinas fica abaixo de 5%. |
O Gram-negativo multirresistente do SNC — sobretudo Pseudomonas e Acinetobacter — segue a lógica de os multirresistentes, com a ressalva de que aqui a via intraventricular entra cedo. As doses e o ajuste renal de cada droga estão em PK/PD e dose.