Nefro Guide · Distúrbios hidroeletrolíticos
Potássio — hipocalemia e hipercalemia
O eletrólito que mata primeiro — ECG, reposição segura por via e o escudo de cálcio
Conceito: 98% do potássio é intracelular, e é o gradiente através da membrana — não o valor absoluto — que define o potencial de repouso do miócito. Por isso o K sérico mata nas duas pontas: alto demais despolariza (parada em ritmo lento/assistolia), baixo demais hiperpolariza e instabiliza (arritmia ventricular, principalmente no coração isquêmico ou digitalizado). E por isso a velocidade da mudança importa tanto quanto o número: a hipercalemia crônica do renal é tolerada; a aguda do esmagamento mata em minutos.
O potássio é o eletrólito que mata primeiro, e o raciocínio à beira do leito se organiza por velocidade de ameaça, não por valor. Na hipercalemia, a pergunta que ordena tudo é "o miocárdio está em risco agora?" — respondida pelo ECG e pela cinética (K subindo rápido no esmagamento é mais perigoso que K alto estável do renal crônico). Na hipocalemia, a pergunta é dupla: "há arritmia?" (define via e monitor) e "o magnésio está baixo?" (define se a reposição vai funcionar).
A ordem do tratamento da hipercalemia é uma sequência de relógios diferentes, e confundi-los é o erro clássico. O cálcio não baixa o potássio — ele estabiliza a membrana do miócito em minutos e compra 30–60 minutos; é escudo, não solução. A insulina com glicose e o beta-2 empurram o K para dentro da célula em 15–30 minutos — ganham horas, mas o potássio total do corpo não mudou e ele volta. Só a remoção (diurese, quelante intestinal, diálise) resolve de fato. Tratar hipercalemia grave é fazer as três coisas em paralelo, sabendo que cada uma tem um tempo e um limite — e acionar a diálise cedo, porque montar hemodiálise leva um tempo que o coração pode não ter. O espelho vale na hipocalemia: antes de repor agressivamente, perguntar se o K está baixo por perda real (repor) ou por shift para dentro da célula (alcalose, insulina, beta-2) — repor um shift como se fosse déficit é hipercalemia de rebote garantida.
01
Fluxograma — hipercalemia
·K > 5,5 mEq/L
Duas perguntas simultâneas: o ECG está alterado? e é real? Sem ECG compatível e sem contexto (função renal normal, sem droga retentora), pensar em pseudo-hipercalemia e recoletar — sem atrasar o tratamento se houver dúvida.
ECG alterado ou K ≥ 6,5? — o escudo primeiro
Sim — proteger a membrana
Gluconato de cálcio 10%: 10–30 mL IV em 5–10 min
Age em minutos, dura ~30–60 min, não baixa o K — compra tempo. Repetir se o ECG não melhorar em 5–10 min. Monitorização contínua.
Não — sem alteração e K < 6,0–6,5
Tratar sem o cálcio
Ir direto ao shift + remoção, cortar as fontes e reavaliar. ECG seriado se K subindo.
1Empurrar para dentro — ganho de horas
Insulina + glicose
Insulina regular 10 U IV + glicose 25–50 g
Queda de ~0,5–1 mEq/L em 15–30 min, dura horas. Glicemia horária por 4–6 h — a hipoglicemia tardia é o efeito adverso mais comum (sobretudo em TFG baixa; considerar 5 U).
Beta-2 agonista
Salbutamol 10–20 mg nebulizado
Dose bem maior que a broncodilatadora; aditivo à insulina. Taquicardia limita; resposta ausente em parte dos pacientes — nunca usar sozinho.
Bicarbonato — só com acidose
Não é rotina
Útil na acidose metabólica importante; pouco efeito agudo sem ela. Não usar como "shiftador" universal.
2Tirar do corpo — a única solução real
Diurese
Alça (furosemida) ± volume se hipovolêmico
Funciona se o rim funciona. Balanço e eletrólitos de controle.
Quelantes intestinais
SZC (ciclossilicato) ou patiromer
Início em horas — coadjuvantes, não salvam a emergência. Resina de poliestireno é alternativa onde os novos não existem (evidência mais fraca, risco GI).
Diálise
Refratária, LRA anúrica, lise/esmagamento
Acionar cedo — montar hemodiálise leva tempo que o miocárdio pode não ter.
↻ K + glicemia a cada 1–2 h até estabilizar · cortar fontes (dieta, soro, drogas: IECA/BRA, espironolactona, trimetoprim, AINE)
Prescrição comentada da hipercalemia →
02
Fluxograma — hipocalemia
·K < 3,5 mEq/L
Três perguntas: tem arritmia ou fraqueza grave? · é shift ou perda real? · como está o magnésio? Cada 0,3 mEq/L abaixo de 3,5 ≈ 100 mEq de déficit corporal (aproximação para perda real).
Grave? — via e monitor definem-se aqui
K < 2,5, arritmia, ECG alterado ou paralisia
IV com monitorização contínua
Priorizar a via IV com as taxas da tabela abaixo — e repor Mg em paralelo. No digitalizado e no isquêmico, o limiar de tratar é mais baixo.
Leve/moderada sem sintoma
Via oral sempre que possível
KCl VO é seguro e eficaz (40–60 mEq/dia divididos, ajustando pela causa). IV só quando VO impossível ou déficit grande com perda ativa.
1Shift ou perda? — não repor o que vai voltar sozinho
Shift para dentro
Alcalose, insulina, beta-2 (inclusive nebulização), hipotermia, paralisia periódica. Repor agressivamente um shift = hipercalemia de rebote.
Perda renal
Diurético, hiperaldosteronismo, hipomagnesemia, poliúria, anfotericina. K urinário alto entrega o rim.
Perda GI
Diarreia, fístula, vômito (este perde mais pelo rim, via alcalose + aldosterona, do que pelo estômago).
↻ K de controle após cada ciclo de reposição IV · Mg sérico sempre — hipoMg mantém a perda renal de K e torna a reposição refratária
Prescrição comentada da hipocalemia →
03
O ECG da hipercalemia — a progressão que não espera
| Fase | ECG | Leitura |
|---|
| Precoce | T apiculada, simétrica ("em tenda") | Repolarização acelerada — primeiro aviso |
| Progressão | PR longo, P achatada até sumir, QRS alargando | Condução atrial e ventricular falhando |
| Pré-terminal | QRS muito largo fundindo com a T ("onda sinusoidal") | Parada iminente — cálcio já, diálise a caminho |
| Cuidado | ECG pouco alterado não exclui risco | A correlação K × ECG é imperfeita — tratar o conjunto, não só o traçado |
04
Reposição de K — concentração e velocidade por via
É aqui que a hipocalemia vira segurança de prescrição. A ampola brasileira usual é o KCl 19,1%: 2,56 mEq/mL — uma ampola de 10 mL = 25,6 mEq. Nunca em bolus, nunca sem diluir: KCl concentrado em bolus é parada cardíaca.
| Via | Concentração máxima usual | Velocidade usual | Observações |
|---|
| Veia periférica (AVP) |
≤ 40 mEq/L |
≤ 10 mEq/h |
Acima disso: dor, flebite e esclerose da veia. Preferir veia calibrosa; interromper se dor no trajeto. |
| Cateter venoso central (CVC) |
até 100–200 mEq/L (restrição de volume) |
10–20 mEq/h |
Taxas ≥ 10–20 mEq/h só com bomba de infusão + monitorização contínua e K de controle após cada ciclo. Concentrações altas exigem CVC. |
| Via oral |
— |
40–60 mEq/dia divididos |
Primeira escolha fora da emergência — mais fisiológica e sem risco de infusão. |
Regras de segurança da infusão de K
Sempre em bomba de infusão; jamais IV direto ou "no soro correndo aberto". Taxas acima de 10 mEq/h pedem monitorização eletrocardiográfica contínua. Evitar diluição em soro glicosado na fase aguda — a insulina endógena estimulada empurra K para dentro e atrasa a correção. Os valores acima são faixas usuais consolidadas na prática intensiva: confirme concentração e velocidade no protocolo do seu serviço.
05
Armadilhas frequentes
Rebote
Repor shift como se fosse déficit
Corrigida a alcalose ou suspensa a insulina, o K volta ao plasma — e a reposição agressiva vira hipercalemia.
Refratariedade
Hipocalemia que não sobe = dosar Mg
Sem Mg, o rim segue espoliando K. Repor Mg primeiro (ou junto) é o que destrava a correção.
Falsa segurança
Confiar no ECG normal
A sensibilidade do ECG para hipercalemia é imperfeita. K ≥ 6,5 trata como grave mesmo com traçado quieto.
Referências
Alfonzo A, et al. Clinical practice guidelines — Treatment of acute hyperkalaemia in adults. UK Kidney Association, 2020 (cálcio IV com ECG alterado; insulina-glicose; salbutamol; SZC/patiromer; diálise).
Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC — hipercalemia como causa reversível. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2).
UpToDate — Treatment and prevention of hyperkalemia in adults; Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults (faixas de concentração e velocidade por via; magnésio na hipocalemia refratária).
Ampola de KCl 19,1% (2,56 mEq/mL; 25,6 mEq por ampola de 10 mL) — apresentação usual no Brasil; confirme a apresentação e o protocolo do seu serviço.