Sódio — hiponatremia e hipernatremia
Distúrbio da água, não do sal — e a velocidade de correção decide o desfecho
Toda disnatremia se resolve com três perguntas na ordem certa — e trocar a ordem é a origem de quase todo erro grave. Primeira: há sintoma neurológico grave agora? Convulsão, coma, rebaixamento importante são edema (na hipo) ou desidratação (na hiper) do cérebro, e tratam-se antes de saber a causa. Segunda: é agudo ou crônico? — porque a velocidade de correção segura depende inteiramente disso, não do valor absoluto. Terceira: qual o mecanismo (volemia, ADH, água ofertada)? — que dá o tratamento definitivo.
A razão de a cronologia mandar é fisiológica: o cérebro leva cerca de 48 horas para reequilibrar seus osmóis ao novo tônus do plasma. Na disnatremia aguda (< 48 h), essa adaptação ainda não ocorreu, o cérebro está no meio da mudança e corrigir rápido é seguro — às vezes urgente. Na crônica, o cérebro já se adaptou, e corrigir depressa arranca essa adaptação: na hiponatremia crônica corrigida rápido demais vem a desmielinização osmótica (dias depois, irreversível); na hipernatremia crônica corrigida rápido demais vem o edema cerebral. Por isso os tetos de correção existem, e por isso a dosagem seriada de sódio vale mais que qualquer fórmula: a fórmula abre a prescrição, a dosagem a cada 2–4 h é quem conduz — inclusive porque o distúrbio pode se autocorrigir quando a causa desliga (o ADH cai, o rim despeja água) e estourar o teto sem ninguém prescrever nada.
Fluxograma — hiponatremia
Fluxograma — hipernatremia
Causas que o plantão vê — em uma tabela
| Padrão | Pistas | Causas típicas | Primeira conduta |
|---|---|---|---|
| Hipo hipovolêmica | Na ur < 30 | Perda GI, diurético, sangramento | Cristaloide isotônico; vigiar autocorreção |
| Hipo euvolêmica | Osm ur > 100 · Na ur > 30 | SIADH, hipotireoidismo, insuf. adrenal, drogas (ISRS, carbamazepina) | Restrição hídrica; excluir endócrinas; tratar causa |
| Hipo hipervolêmica | edema · Na ur < 30 | IC, cirrose, nefrose | Restrição + alça; tratar a base |
| Hiper com urina concentrada | Osm ur alta | Água não ofertada, perdas insensíveis/GI | Repor água livre + manutenção |
| Hiper com poliúria diluída | Osm ur baixa | DI central (neuro) ou nefrogênico (lítio) | Teste/uso de desmopressina; repor |
Infusão na prática — via e cuidado
Bolus de 100–150 mL em veia periférica calibrosa é aceitável — estudos observacionais mostram baixa incidência de flebite/extravasamento com uso periférico de curta duração; infusões contínuas prolongadas pedem preferencialmente CVC, sempre em bomba de infusão, conforme protocolo institucional. O ensaio SALSA mostrou que bolus intermitente é ao menos tão seguro quanto infusão contínua lenta — e operacionalmente mais simples de controlar.
É quando a causa desliga: volemia restaurada, cortisol reposto, tiazídico suspenso — o ADH cai e o rim despeja água livre (diurese aquosa > 100 mL/h é o alarme). É aí que o sódio estoura o teto sem ninguém prescrever nada. Vigiar diurese e re-dosar; se disparar, água livre ± desmopressina. Toda correção respeita o protocolo do seu serviço.
A urina na disnatremia — osmolaridade e sódio
Na hiponatremia, dois números da urina fazem quase todo o trabalho de classificar: a osmolaridade urinária — que diz se o ADH está agindo — e o sódio urinário — que diz por quê. São o interrogatório do hormônio: pergunte à urina antes de repor qualquer coisa.
A osmolaridade urinária separa dois mundos. Se ela está baixa (< 100 mOsm/kg), o ADH está apropriadamente desligado e o rim despeja água livre: pense em polidipsia primária, potomania da cerveja ou dieta pobre em soluto ("tea and toast") — o corpo recebeu mais água do que consegue excretar, mas o rim está fazendo o certo. Se está alta (> 100), o ADH está agindo onde não devia (SIADH) ou porque a volemia efetiva caiu (hipovolemia, IC, cirrose). Quando o laboratório não mede na hora, dá para estimar a osmolaridade a partir do próprio EQU:
| Osm urinária | Na urinário | Cenário provável | Primeira conduta |
|---|---|---|---|
| < 100 | variável | ADH suprimido: polidipsia primária, potomania, baixa oferta de soluto | Restringir água; corrigir devagar (risco de autocorreção rápida) |
| > 100 | < 30 | Hipovolemia (perda GI, terceiro espaço) ou hipervolemia (IC, cirrose) | Volemia: cristaloide isotônico se hipovolêmico; restrição + alça se hipervolêmico |
| > 100 | > 30 | SIADH (excluir hipotireoidismo e insuficiência adrenal antes) | Restrição hídrica; tratar a causa |
Na hipernatremia, a mesma osmolaridade urinária responde outra pergunta: com o sódio alto, o rim deveria concentrar ao máximo. Se a urina está concentrada (Osm alta), o rim responde certo — a água simplesmente não foi ofertada ou se perdeu (insensível, GI). Se está diluída apesar do sódio alto, é diabetes insipidus (central, se responde à desmopressina; nefrogênico, se não). O EQU completa o quadro: glicosúria aponta diurese osmótica; densidade baixa fixa acompanha o DI.
Osmolaridade e sódio urinário classificam a disnatremia, mas não definem a velocidade de correção — quem define é "agudo ou crônico?". E cuidado com a armadilha: quando a causa da hiponatremia hipovolêmica desliga (volemia restaurada), o ADH cai, a urina despeja água e o sódio dispara sozinho — reavaliar Osm e diurese urinárias é o que antecipa a autocorreção. Confirme condutas no protocolo do seu serviço.
O potássio é o próximo — e o único que mata mais rápido que a água. O fluxograma do módulo amarra os cinco eletrólitos no mesmo raciocínio. A camada de prescrição — soluções prontas, vazões em mL/h e diluições por via — está nas prescrições comentadas, uma página por distúrbio.
Levar o caso ao assistente de conduta