Nefro Guide · Distúrbios hidroeletrolíticos

Magnésio e Fósforo

Os esquecidos que sustentam os outros — repor Mg antes de K e Ca refratários

TorsadesMgSO4 1–2 g IV

K/Ca refratáriosRepor Mg primeiro

P < 1,0 mg/dLReposição IV

Conceito: magnésio e fósforo são eletrólitos intracelulares — o nível sérico enxerga mal o estoque. O magnésio é cofator da Na-K-ATPase e regulador dos canais de K: sem ele, o rim espolia potássio e o PTH nem é secretado nem funciona — por isso hipoK e hipoCa que não corrigem são hipoMg até prova em contrário. O fósforo é o substrato do ATP e do 2,3-DPG: quando falta, falta energia — fraqueza diafragmática que atrasa o desmame, disfunção miocárdica, rabdomiólise e, no extremo, hemólise.

Magnésio e fósforo são os eletrólitos esquecidos — e são esquecidos justamente porque o valor sérico enxerga mal o estoque (ambos são predominantemente intracelulares). O raciocínio aqui é menos sobre o número e mais sobre reconhecer o cenário: quem perde magnésio (alça, álcool, diarreia, IBP, cisplatina) e quem despenca fósforo (realimentação, cetoacidose em insulinização, desmame difícil da ventilação). E há uma regra que reorganiza a bancada inteira: hipocalemia e hipocalcemia que não corrigem são hipomagnesemia até prova em contrário.

O magnésio é cofator da Na-K-ATPase e regulador dos canais de potássio: sem ele, o rim continua espoliando K e o PTH não é secretado nem funciona — por isso repor K ou Ca sem repor Mg é encher um balde furado. Uma sutileza de reposição: infundir magnésio rápido eleva o nível sérico, desliga a reabsorção tubular e faz metade ir embora na urina; a reposição lenta retém melhor — exceto na torsades de pointes, em que o magnésio é droga de parada e corre rápido, funcionando mesmo com Mg sérico normal. O fósforo conta outra história: é o substrato do ATP e do 2,3-DPG, e quando falta, falta energia — fraqueza diafragmática que atrasa o desmame, disfunção miocárdica, rabdomiólise, hemólise. Na síndrome de realimentação, o fósforo que despenca no segundo dia é o distúrbio se anunciando: repor antes da oferta calórica plena e progredir a dieta devagar é o que previne a catástrofe.

Fluxograma — hipomagnesemia

·Mg baixo — ou clínica compatível com Mg "normal-baixo"

Pensar em quem perde: diurético de alça, etilismo, diarreia, IBP crônico, anfotericina, cisplatina, poliúria. A pergunta que muda a conduta: tem arritmia agora?

Arritmia? — o magnésio é droga de parada

Torsades de pointes / arritmia grave

MgSO4 1–2 g IV em 5–20 min

Em torsades com instabilidade, infusão rápida (ACLS). Trata e previne recorrência mesmo com Mg sérico normal. Manter infusão conforme resposta.

Grave sem arritmia (< 1,0–1,2 mg/dL) ou sintomática

MgSO4 1–2 g IV em 30–60 min, depois manutenção

Reposição lenta retém melhor: infusões rápidas elevam o Mg sérico, desligam a reabsorção renal e metade vai embora na urina.

↻ Função renal reduzida: meia-dose e vigiar — o rim é a única saída do Mg · VO (óxido/cloreto) para déficit leve e manutenção, limitado por diarreia

Prescrição comentada da hipomagnesemia

Fluxograma — hipofosfatemia

·P baixo — procurar o cenário, não só o número

Quatro cenários concentram o risco: realimentação (o P despenca nas primeiras 72 h), etilismo, cetoacidose em insulinização e o desmame difícil da VM.

1Gravidade define a via

Grave (< 1,0 mg/dL) ou sintomática

Fosfato IV em infusão lenta

Fosfato de potássio se K também baixo (cada mL ≈ 3 mmol P + 4,4 mEq K — o K limita a velocidade); fosfato de sódio se K normal/alto. Infundir em horas, não em bolus.

Moderada (1,0–2,0 mg/dL)

VO se tolerar; IV se sintomas ou VO impossível

Reavaliar em 6–12 h com P + Ca + K + Mg — os quatro se movem juntos na realimentação.

Leve assintomática

VO + tratar a causa

Dieta, leite, sais VO. Segurar a mão: reposição IV agressiva causa hipocalcemia (quelação) e calcificação.

↻ Na realimentação: repor ANTES de plena oferta calórica e progredir a dieta devagar — o P que despenca no 2º dia é o síndrome de realimentação se anunciando

Prescrição comentada da hipofosfatemia

Apresentações e segurança de infusão

Solução	Conteúdo por mL	Uso	Cuidados de infusão
MgSO4 50%	~4 mEq (500 mg) de Mg	1 ampola 10 mL = ~5 g (40 mEq)	Sempre diluído e em bomba fora da emergência; periférico aceitável diluído. Vigiar reflexos/hipotensão em doses altas; meia-dose na disfunção renal.
Fosfato de potássio	3 mmol P + 4,4 mEq K	Hipofosfatemia com hipocalemia	A velocidade é limitada pelo K (mesmas regras da reposição de K: taxa/concentração por via, bomba, monitor). Não misturar com soluções com cálcio.
Fosfato de sódio	3 mmol P + 4 mEq Na	Hipofosfatemia com K normal/alto	Infusão lenta (horas); vigiar Ca (quelação) e Na ofertado.

Hipermagnesemia e hiperfosfatemia — o espelho rápido

HiperMg é quase sempre iatrogênica sobre rim ruim (antiácidos, laxativos, sulfato em pré-eclâmpsia): sustar a fonte; gluconato de cálcio IV antagoniza a depressão neuromuscular; diálise se grave. HiperP aguda importante = lise tumoral/rabdomiólise até prova em contrário — hidratação, manejo da causa e diálise se LRA. Doses e vazões: confirme no protocolo do seu serviço.

Fechou os esquecidos — e agora?

Volte ao fluxograma do módulo para amarrar os cinco eletrólitos, ou siga para sódio, potássio e cálcio. LRA e DRC entram em seguida neste guia.

Levar o caso ao assistente de conduta

Referências

Panchal AR, et al. 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC — magnésio em torsades de pointes. Circulation. 2020;142(16 Suppl 2). UpToDate — Hypomagnesemia: evaluation and treatment; Hypophosphatemia: evaluation and treatment; Refeeding syndrome. Apresentações usuais no Brasil: MgSO4 50% (~4 mEq/mL; ampola 10 mL = ~5 g); fosfato de potássio (3 mmol P + 4,4 mEq K por mL); fosfato de sódio (3 mmol P + 4 mEq Na por mL) — confirme a apresentação e o protocolo do seu serviço.