Hipocalemia
Dois tetos protegem coisas diferentes: o de concentração protege a veia, o de velocidade protege o coração. Confundi-los é o erro que transforma reposição em arritmia — e nada disso funciona se o magnésio estiver baixo.
Serve para a hipocalemia do adulto internado — do K de 3,2 do usuário de diurético ao de 2,1 com extrassístoles no monitor. O raciocínio de mecanismo e perdas vive na página de potássio do Nefro Guide; aqui está a prescrição.
As apresentações variam entre serviços — ampola, percentual e mEq por mL mudam de fabricante para fabricante. Toda concentração desta página traz a conta explícita justamente para você conferir a apresentação da sua farmácia antes de assinar. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem a padronização da farmácia clínica.
A ordem é a do raciocínio: decidir se trata agora, escolher a via, e respeitar o teto de velocidade — que aqui é o que separa tratamento de iatrogenia. Toda concentração e toda vazão desta página foram calculadas por script (scripts/calc-dhe.mjs), não à mão. Dose sempre visível; o porquê em "por quê & armadilhas".
Do potássio baixo até a conduta
O fluxo completo. Ele tem uma pergunta que não parece pertencer ao tema — como está o magnésio? — e é justamente ela que explica a maior parte das reposições que não sobem o potássio.
| Via | Preparo | Concentração | Vazão | Entrega |
|---|---|---|---|---|
| Periférica — dentro do teto clássico | SF 0,9% 500 mL + 1 ampola (10 mL) | 50 mEq/L | 128 mL/h | ≈ 5 mEq/h — a bolsa corre em 4 h |
| Periférica, no limite exato | SF 0,9% 500 mL + KCl 19,1% 7,8 mL | 40 mEq/L (teto) | 250 mL/h | 10 mEq/h (teto) — corre em 2 h |
| Periférica concentrada acima do teto — ver alerta | SF 0,9% 500 mL + 2 ampolas (20 mL) = 51 mEq | 99 mEq/L | 104 mL/h (5 h) · 87 mL/h (6 h) | 10,2 mEq/h · 8,5 mEq/h |
| Central | SF 0,9% 100 mL + KCl 19,1% 7,8 mL | 200 mEq/L | 50 mL/h | 10 mEq/h |
| Central, no grave | SF 0,9% 250 mL + 4 ampolas (40 mL) = 102 mEq | 353 mEq/L | 58 mL/h (5 h) · 48 mL/h (6 h) | 20,5 mEq/h (teto) · 17 mEq/h |
KCl 19,1% = 2,56 mEq/mL; ampola de 10 mL = 25,6 mEq (na prática, "25 mEq por ampola" é a conta de cabeceira). Os dois tetos protegem coisas diferentes: concentração protege a veia, velocidade protege o coração. Nunca em bolus.
| K sérico | Déficit corporal aproximado | Leitura |
|---|---|---|
| 3,5 | ~100 mEq | Cada 0,3 mEq/L abaixo do normal ≈ 100 mEq |
| 3,0 | ~300 mEq | Um dia de reposição não resolve |
| 2,5 | ~500 mEq ou mais | Dias de reposição, com magnésio junto |
| < 2,0 | Muito maior, e não linear | A relação perde previsibilidade nos extremos |
Estimativa grosseira e clássica, útil para calibrar expectativa — não para calcular a dose do dia. O controle seriado é que manda.
Item por item
A via oral tem uma vantagem que a bomba não alcança: o intestino absorve devagar e o rim regula o excesso, então o risco de hipercalemia iatrogênica é pequeno mesmo com doses generosas. A EV existe para quem tem arritmia, não tolera VO ou está perdendo potássio mais rápido do que absorve.
A regra que não tem exceção é a do bolus: potássio concentrado empurrado em seringa mata em segundos, e é um dos erros de medicação mais letais e mais documentados do mundo. Toda ampola de KCl que sai da farmácia deveria ir para dentro de uma bolsa antes de chegar perto do paciente.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
Os dois tetos protegem coisas diferentes: o de concentração protege a veia (potássio concentrado é esclerosante e dói muito antes de queimar), e o de velocidade protege o coração. Confundir os dois leva ao erro clássico de diluir bem e correr rápido — a veia agradece e o miocárdio não.
A estimativa grosseira de déficit — cada 0,3 mEq/L abaixo do normal corresponde a cerca de 100 mEq de déficit corporal — serve para dimensionar a expectativa, não para prescrever o total de uma vez. Um paciente com K de 2,5 tem déficit de várias centenas de mEq, e isso leva dias.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
A velocidade central mais alta não é um privilégio do cateter, é uma concessão à gravidade do quadro. Ela existe para a hipocalemia com torsades, com paralisia ou com perda maciça em curso — e vem acompanhada de monitor porque o que se está fazendo é titular um íon que altera potencial de membrana em tempo real.
No paciente com função renal reduzida, o mesmo esquema entrega mais potássio efetivo, porque o rim não descarta o excesso. A dose não muda de nome, mas muda de risco.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
A hipomagnesemia é o motivo mais comum de reposição de potássio que não funciona. O magnésio baixo abre canais ROMK no túbulo distal e o rim passa a jogar potássio fora — você repõe pela veia e o paciente urina pela sonda. Sem corrigir o magnésio, a bolsa vira exercício.
A outra armadilha é a cetoacidose: o potássio sérico parece normal ou alto na chegada porque a acidose e a falta de insulina o empurraram para fora da célula, mas o corpo está depletado. Assim que a insulina entra, ele desaba. Por isso a regra de repor antes de insulinizar quando o K está abaixo de 3,3.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".
Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.
A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.
Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.
A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.
Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.O que não prescrever
KCl EV em bolus — é parada cardíaca, sem exceção. Concentração acima de 40 mEq/L em veia periférica. Velocidade acima de 10 mEq/h fora do acesso central com monitor. Repor sem dosar magnésio — a hipocalemia refratária costuma ser hipomagnesemia. Repor sem controle ao fim de cada ciclo. Insulinizar a cetoacidose com K abaixo de 3,3 antes de repor. E manter o diurético que causou tudo sem sequer revisar a indicação.
O controle ao fim de cada bolsa é o que fecha o ciclo: K, magnésio, função renal e o ECG se havia alteração. Reposição que não sobe o potássio tem três explicações prováveis — magnésio baixo, perda em curso maior que a reposição, ou a via oral que ninguém reintroduziu. O mecanismo completo está na página de potássio.
Levar o caso ao assistente de condutascripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
UpToDate — Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults (revisão de referência; usar junto da fonte primária do serviço) · Tetos de via: a recomendação clássica limita a via periférica a ≤ 40 mEq/L e ≤ 10 mEq/h, reservando concentrações maiores ao acesso central, justamente porque dor e flebite aparecem a partir de ~40 mEq/L; soluções concentradas (200 mEq/L, 20 mEq em 100 mL) já foram administradas em veia periférica a 20 mEq/h em ambiente de terapia intensiva com monitorização contínua, o que mostra que o limite de 40 mEq/L é de tolerância da veia, não de segurança cardíaca. O dano do extravasamento concentrado está documentado em relato de flebite grave com necrose cutânea após administração periférica de cloreto de potássio em alta concentração — motivo do alerta desta página.