Nefro Guide · Distúrbios hidroeletrolíticos
Cálcio — hipocalcemia e hipercalcemia
Ionizado antes de tratar — e a via certa para cada sal de cálcio
Conceito: metade do cálcio circula ligado à albumina — por isso o cálcio total mente no paciente crítico hipoalbuminêmico, e a decisão é pelo ionizado (VR ~1,0–1,3 mmol/L). O ionizado é quem regula excitabilidade neuromuscular e contratilidade: baixo → tetania, parestesia, QT longo, hipotensão refratária; alto → letargia, poliúria, constipação e, no extremo, coma. Alcalose aguda reduz o ionizado sem mudar o total — o paciente hiperventilado que formiga é fisiologia, não déficit.
O primeiro erro do cálcio é confiar no número errado. Metade do cálcio circula ligado à albumina, que é inativa — quem regula nervo, músculo e coração é o cálcio ionizado. No crítico hipoalbuminêmico, o cálcio total subestima grosseiramente, e a correção pela albumina é só uma aproximação: decida pelo ionizado. Confirmado o distúrbio no marcador certo, o raciocínio segue duas perguntas: há sintoma ou QT longo? (repor antes de investigar) e como estão magnésio e fósforo? (sem Mg, o cálcio não sobe).
A relação com o magnésio é a armadilha que mais atrasa a correção: a hipomagnesemia suprime a secreção de PTH e cria resistência a ele, de modo que a hipocalcemia com Mg baixo é refratária ao cálcio até o magnésio subir — repor Mg primeiro, ou junto, é o que destrava. Na outra ponta, o pH também engana: a alcalose aguda aumenta a ligação do cálcio à albumina e derruba o ionizado sem mudar o total — o paciente que hiperventila e formiga está fazendo fisiologia, não déficit. E a via de reposição é decisão de segurança: o gluconato é menos irritante e aceito em periférica; o cloreto de cálcio tem cerca de três vezes mais cálcio elementar por ampola, mas o extravasamento causa necrose tecidual grave — reservá-lo para parada/instabilidade extrema e, de preferência, por acesso central.
01
Fluxograma — hipocalcemia
·Cálcio ionizado baixo
Confirmar no ionizado (o total corrigido pela albumina é aproximação). Duas perguntas: há sintoma ou QT longo? e como estão magnésio e fósforo?
Sintomática ou grave? — repor antes de investigar
Sim — tetania, convulsão, QT longo, hipotensão
Gluconato de cálcio 10%: 1–2 g IV em 10–20 min
1 g = 1 ampola de 10 mL (~93 mg de cálcio elementar). Efeito curto: seguir com infusão contínua se a causa persiste. Monitor + ionizado seriado (a cada 4–6 h).
Não — leve e assintomática
Investigar e repor VO
Cálcio VO ± vitamina D conforme a causa (PTH baixo × alto). Sem pressa venosa.
1Por que caiu? — o PTH divide o mapa
PTH baixo
Pós-tireoidectomia/paratireoidectomia, hipomagnesemia (suprime e cria resistência ao PTH).
PTH alto (resposta certa)
Deficiência de vitamina D, DRC, quelação (citrato de hemoderivados/CRRT, pancreatite, hiperfosfatemia da lise, rabdomiólise).
Contexto crítico
Sepse e pós-operatório derrubam o ionizado com frequência; politransfusão (citrato) é causa clássica na sala de emergência.
↻ Mg baixo? Repor primeiro — hipocalcemia com hipoMg é refratária ao cálcio até o Mg subir
Prescrição comentada da hipocalcemia →
02
Fluxograma — hipercalcemia
·Cálcio elevado (confirmado no ionizado)
Gravidade = número + sintoma: acima de ~14 mg/dL (total) ou com rebaixamento/arritmia é emergência. As causas se dividem pelo PTH: hiperpara primário (PTH alto) × malignidade (PTH suprimido) respondem por ~90%.
1Tratar a grave — três frentes em paralelo
Volume primeiro
Cristaloide isotônico IV
O hipercalcêmico está sempre depletado (poliúria + vômito). Restaurar volemia já derruba parte do cálcio. Alça só depois de reidratar, se congestão.
Calcitonina — ponte rápida
4 UI/kg SC/IM 12/12 h
Age em horas, mas taquifilaxia em ~48 h — é ponte, não tratamento definitivo.
Antirreabsortivo — o definitivo
Zoledronato IV (ou denosumabe se refratária/TFG baixa)
Pico de efeito em 2–4 dias — por isso começa junto com a ponte. Diálise na refratária com LRA.
↻ Cálcio + função renal diários · investigar a causa em paralelo (PTH, PTHrP, vitamina D, eletroforese)
03
Os dois sais de cálcio — e a via de cada um
| Sal | Cálcio elementar | Via preferida | Observações |
|---|
| Gluconato de cálcio 10% |
~93 mg/ampola 10 mL (0,45 mEq/mL) |
Periférica aceitável |
Menos irritante — o sal de escolha fora da parada. Infundir em 10–20 min diluído. |
| Cloreto de cálcio 10% |
~3× mais cálcio elementar por ampola |
Preferir CVC |
Extravasamento causa necrose tecidual grave. Reservar para parada/instabilidade extrema ou quando só houver ele — com acesso seguro. |
Infusão contínua e monitorização
Na hipocalcemia persistente (pós-paratireoidectomia, citrato em CRRT), a infusão contínua de gluconato se titula pelo ionizado seriado, em bomba de infusão. Cautela redobrada no paciente em uso de digitálico — a reposição rápida de cálcio favorece arritmia. Doses, diluições e vazões: confirme no protocolo do seu serviço — e o esquema pronto está na prescrição comentada da hipocalcemia.
Referências
UpToDate — Treatment of hypocalcemia; Diagnostic approach to hypercalcemia; Treatment of hypercalcemia.
El-Hajj Fuleihan G, et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(3):507–528.
Gluconato de cálcio 10% (93 mg de cálcio elementar por ampola de 10 mL; 0,45 mEq/mL) — apresentação usual no Brasil; confirme a apresentação e o protocolo do seu serviço.