Nefro Guide · Fluxo de decisão
Fluxograma dos Distúrbios Hidroeletrolíticos
Três perguntas antes de qualquer correção: é real? mata agora? a que velocidade corrigir?
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio dos distúrbios hidroeletrolíticos na sequência em que o intensivista pensa à beira do leito. Quase todo dano nesse capítulo vem de dois erros espelhados: corrigir devagar o que mata agora e corrigir rápido o que pede paciência. Não substitui o julgamento clínico nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página do guia onde o número aparece com a fonte. Conteúdo em revisão clínica.
·Eletrólito alterado no paciente crítico
Antes de prescrever qualquer correção, três perguntas em ordem: o valor é real? · há risco imediato de vida? · qual a velocidade segura de correção? A resposta da terceira depende de quanto tempo o distúrbio levou para se instalar — o cérebro se adapta ao crônico, e é a adaptação que a correção rápida destrói.
1É real? — excluir o valor falso
Tratar um número falso é errar duas vezes. Cada eletrólito tem a sua armadilha de laboratório.
Sódio
Hiperglicemia dilui o Na (translocacional): corrigir ~+1,6–2,4 mEq/L por 100 mg/dL de glicose acima de 100. Hiperlipidemia/paraproteína grave → pseudo-hiponatremia (osmolalidade normal).
Potássio
Hemólise da coleta, garrote prolongado, punho cerrado, leucocitose/trombocitose extremas → pseudo-hipercalemia. K alto inesperado sem ECG compatível: recoletar antes de tratar — mas não atrasar se houver alteração de ECG.
Cálcio
Cálcio total mente na hipoalbuminemia (regra no crítico). Decidir pelo cálcio ionizado; a correção pela albumina é aproximação.
Magnésio e fósforo
Nível sérico reflete mal o estoque intracelular — Mg e P normais-baixos com clínica compatível ainda merecem atenção, sobretudo na realimentação e no etilista.
O que mata agora — tratar antes de investigar
Quatro cenários não esperam a investigação etiológica. Neles, a sequência inverte: estabilizar primeiro, entender depois.
Hipercalemia com ECG alterado
Cálcio IV agora
Gluconato de cálcio 10% estabiliza a membrana em minutos e não baixa o K — ganha tempo para insulina + glicose e remoção.
Hiponatremia com sintoma grave
NaCl 3% em bolus
Convulsão, coma ou rebaixamento importante: bolus de salina hipertônica até subir ~4–6 mEq/L — o suficiente para tirar o cérebro do edema, não para normalizar.
Hipocalemia grave
K IV com monitor
K < 2,5 mEq/L, arritmia ou fraqueza muscular importante: reposição venosa monitorizada — e dosar magnésio junto, sempre.
Torsades de pointes
Sulfato de Mg IV
1–2 g IV — trata e previne a recorrência mesmo com Mg sérico normal (ACLS/AHA).
2Sódio é água, não sal
Disnatremia é distúrbio do balanço de água lido pela osmolalidade — o sódio sérico é a razão soluto/água, não o estoque de sal.
Hiponatremia
confirmar hipotônica (Osm < 275)
Volemia + ADH apontam a causa
Hipovolêmica (perda + reposição de água) · euvolêmica (SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal) · hipervolêmica (IC, cirrose). Urina (Osm e Na urinário) é o interrogatório do ADH.
Hipernatremia
sempre déficit de água livre
Quem não bebeu — e por quê?
Perda insensível/GI, diurese osmótica, diabetes insipidus. No crítico quase sempre é água não ofertada: sedado, intubado, sem acesso à sede.
3Potássio: shift ou balanço?
98% do K é intracelular. Antes de repor ou remover, perguntar se o problema é redistribuição (insulina, beta-agonista, pH, lise celular) ou balanço real (perda renal/GI, retenção).
Shift transcelular
Alcalose, insulina e beta-2 empurram K para dentro; acidose, lise e hiperosmolaridade empurram para fora. Corrigir o shift sem contar o estoque leva a rebote.
Perda real
Renal (diurético, hiperaldosteronismo, poliúria) ou GI (vômito, diarreia, fístula). Cada 0,3 mEq/L abaixo de 3,5 ≈ 100 mEq de déficit corporal (aproximação).
Retenção
LRA/DRC, hipoaldosteronismo, drogas (IECA/BRA, espironolactona, trimetoprim). Hipercalemia verdadeira quase sempre tem rim envolvido.
4Os divalentes andam juntos
Ca, Mg e P se corrigem em bloco — e o magnésio vem primeiro.
Magnésio primeiro
HipoMg mantém hipoK (perda renal de K) e hipoCa (resistência e supressão do PTH) refratárias. K e Ca que não sobem: dosar e repor Mg.
Cálcio pelo ionizado
Sintomas (parestesia, tetania, QT longo) + ionizado baixo → repor. Assintomático leve: investigar antes de correr.
Fósforo nos vulneráveis
Realimentação, etilismo, cetoacidose em insulinização, desmame difícil da VM — a fraqueza que atrasa a extubação pode ser hipofosfatemia.
5Velocidade e via — onde mora a segurança
Definida a causa, a prescrição tem três números: quanto, a que velocidade e por qual via. É aqui que o distúrbio deixa de ser do paciente e passa a ser iatrogênico.
Sódio: teto diário
≤ 8–10 mEq/L em 24 h
Hiponatremia crônica corrigida rápido → desmielinização osmótica. Passou do teto: reabaixar (água livre ± desmopressina).
Potássio: taxa e concentração por via
Periférica ≠ central
Veia periférica tolera menos concentração e velocidade (dor, flebite); taxas altas pedem CVC, bomba e monitor. Nunca em bolus.
Reavaliar dosando
Eletrólito seriado
Fórmulas estimam, não garantem: no sódio, re-dosar a cada 2–4 h durante correção ativa; no K IV, controle após cada ciclo de reposição.
!Armadilhas frequentes
Confiar na fórmula
Adrogué-Madias e afins ignoram as perdas em curso (diurese aquosa muda tudo). A fórmula abre a prescrição; a gasometria seriada é quem manda.
Repor K sem Mg
Com hipomagnesemia, o rim continua jogando K fora — a reposição enxuga gelo. Mg junto, sempre que baixo.
Tratar o número do cálcio total
Hipoalbuminemia derruba o total com ionizado normal. Repor cálcio guiado pelo total é tratar a albumina do paciente.
"Normalizar" a hiponatremia grave
O objetivo do bolus de 3% é parar o sintoma (+4–6 mEq/L), não trazer o sódio a 140. Normalizar rápido é o dano, não o cuidado.
Regra de ouro
Confirmar que é real antes de tratar · tratar primeiro o que mata (K com ECG, Na sintomático, torsades) · sódio é água, potássio é shift × balanço, e os divalentes andam juntos (Mg primeiro) · a segurança mora na velocidade e na via — e quem confirma a correção é a dosagem seriada, não a fórmula.
Entendeu o fluxo — e agora?
Cada distúrbio tem a sua página, sempre no mesmo desenho: o fluxograma do raciocínio primeiro, depois o mecanismo, as causas e a correção com números e via. Comece pelo sódio — o mais frequente e o que mais pune a pressa — ou vá direto ao potássio, ao cálcio e a magnésio e fósforo.
Levar o caso ao assistente de condutaReferências
Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Care Med. 2014;40(3):320–331.
Verbalis JG, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1–S42.
Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342(21):1581–1589. · Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342(20):1493–1499.
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UpToDate — Overview of the treatment of hyponatremia in adults; Treatment and prevention of hyperkalemia in adults; Hypokalemia treatment.