Ventilação Mecânica · Fluxo de decisão
Fluxograma da VM
Do paciente intubado à extubação — proteger o pulmão, oxigenar, resgatar a hipoxemia refratária e desmamar
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio ventilatório na sequência em que o intensivista pensa à beira do leito — não substitui o julgamento clínico nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página do guia onde o número aparece com a fonte. Conteúdo em revisão clínica.
·Paciente em ventilação mecânica
Recém-intubado ou com insuficiência respiratória aguda. A regra que atravessa tudo: proteger o pulmão desde o primeiro ajuste — o volume calculado sobre o peso predito, nunca o real.
1Reconhecer o problema dominante
Antes de mexer no ventilador, definir de que insuficiência se trata — cada padrão muda a estratégia inicial.
Hipoxemia / SDRA
P/F baixo · infiltrados bilaterais
Ventilação protetora (LTVV)
É o trajeto detalhado abaixo: VC baixo, Pplat e driving pressure controlados, PEEP/FiO₂ pareados.
Obstrução / auto-PEEP
DPOC, asma · expiração prolongada
Estratégia expiratória
Priorizar tempo expiratório e reduzir hiperinsuflação dinâmica — lógica oposta à da SDRA.
Neuro / TCE
lesão cerebral aguda
Normoventilação, metas PIC/PPC
Evitar hipo e hipercapnia; PEEP compatível com a pressão intracraniana.
2Ajuste inicial protetor — AC-VC
Configuração de partida do recém-intubado. Modo AC-VC na maioria; PSV fica para o desmame.
Volume corrente
6 mL/kg de peso predito
PBW pela altura, nunca o peso real
Evitar volumes ≥ 10 mL/kg PBW. Em SDRA, faixa 4–8 mL/kg.
PEEP e FiO₂
PEEP 5 · FiO₂ 1,0
Desmamar FiO₂ rapidamente
Meta SpO₂ 90–96%. Escada ARDSnet só em SDRA, não como default de todo intubado.
FR e disparo
FR 12–16 irpm
Ajustar FR pela ventilação-minuto
Mirar o pH, não a PaCO₂. Se auto-PEEP suspeita, usar disparo a fluxo.
3Medir a mecânica e proteger
Com o paciente ventilando, medir e ajustar. Pausa inspiratória (≥ 0,5 s) para ler o platô.
Pplat ≤ 30 cmH₂O
Se > 30: ↓ VC 1 mL/kg a cada ≥ 30 min
Antes de ler o platô: pausa inspiratória válida e sem esforço do paciente. Reduzir VC progressivamente até 4 mL/kg PBW e tratar causas reversíveis (secreção, broncoespasmo, pneumotórax, atelectasia, edema, auto-PEEP). A FR não reduz a Pplat.
Driving pressure < 15 cmH₂O
DP = Pplat − PEEP
Marcador de segurança/prognóstico — associação forte com sobrevida (Amato, 2015). Não tem o mesmo nível de evidência de um limite formal como a Pplat. Reduzir preferindo ↓VC; ↑PEEP só se recrutável.
pH ≥ 7,25
Se < 7,25: ↑ FR até 35 irpm
O custo de proteger pode ser hipercapnia — tolerada até certo ponto (passo 6).
4Titular PEEP / FiO₂ — tabela ARDSnet Low PEEP
Combinações pareadas de FiO₂ e PEEP. Meta SpO₂ 88–95% ou PaO₂ 55–80 mmHg. Ler a tabela em pares — não misturar linhas.
Hipoxemia
SpO₂ abaixo da meta
Descer um degrau (↑ FiO₂ e ↑ PEEP)
Reavaliar depois — o efeito pleno do PEEP pode levar horas.
Conforto / acima da meta
SpO₂ folgada
Subir um degrau (↓ FiO₂ e ↓ PEEP)
Reduz toxicidade de O₂ e pressão sem perder a meta. Evitar hiperóxia.
A cada incremento
Monitorar Pplat, PA e FC
PEEP alto distorce a hemodinâmica. Não é receita cega: drive e recrutabilidade mandam.
Ponto de decisão
Hipoxemia persiste com P/F < 150 mesmo com ventilação protetora (FiO₂ ≥ 0,6 e PEEP ≥ 5)?
Não / melhora
Manter protetor
Seguir ventilação protetora, reavaliar e caminhar para o desmame (passo 7).
Sim — refratária
Escalonar resgate
Passar às medidas de resgate abaixo, na ordem de evidência.
5Resgate na hipoxemia refratária
SDRA moderada a grave que não responde à ventilação protetora. Instituir cedo e reavaliar a resposta.
Posição prona
P/F < 150 · FiO₂ ≥ 0,6 · PEEP ≥ 5
≥ 16 h/dia, início precoce
Avaliar resposta ~1 h após pronar. Reverter quando P/F ≥ 150 em supino.
Bloqueio neuromuscular
SDRA grave · dissincronia refratária
Até 48 h · TOF 1–2/4
Exige sedação profunda antes (RASS −5). Reduz driving pressure e consumo de O₂.
PEEP mais alta / ECMO
refratariedade persistente
PEEP mais alta · considerar ECMO
PEEP mais alta SEM manobras prolongadas de recrutamento — a diretriz ATS 2024 recomenda contra manobras prolongadas (forte). ECMO em centro especializado quando esgotadas as medidas (ATS 2024, condicional).
6O preço da proteção — hipercapnia permissiva
VC baixo eleva a PaCO₂. Aceitar a elevação e mirar o pH, não a PaCO₂. Não normalizar à força.
pH ≥ 7,25
Não tratar
Aceitar a hipercapnia; manter a proteção pulmonar.
pH 7,21–7,24
Individualizar
↑ FR até 35 irpm; ponderar contexto. Contraindicações relativas (ex.: hipertensão intracraniana).
pH ≤ 7,20
Corrigir — sem normalizar
↑ FR (até ~35). Bicarbonato não é rotina na acidose respiratória isolada — investigar componente metabólico; tampão individualizado apenas na acidemia grave persistente. Objetivo é sair da faixa crítica, não zerar a PaCO₂.
7Reavaliar e desmamar
Estabilizou a oxigenação e a causa está sob controle? Testar diariamente a prontidão para sair da VM.
SAT
Interrupção diária da sedação
RASS-alvo. Suspender se agitação (RASS > +2), SpO₂ < 88% ou instabilidade.
SBT (respiração espontânea)
rastreamento diário padronizado
SBT com ou sem PSV baixa (≤ 8)
AARC 2024: avaliação diária padronizada da prontidão; o IRRS (f/VT) não é obrigatório para decidir o teste. Falha → voltar a repousar e investigar a causa.
Pós-extubação
ROX = (SpO₂/FiO₂)/FR
VNI / cânula de alto fluxo
O ROX orienta a CNAF com interpretação seriada (tendência), não é preditor universal pós-extubação. Não insistir se piora — reintubar a tempo.
↻ Piora da mecânica ou da oxigenação? Volte à proteção (Pplat, driving pressure, PEEP) antes de escalar.
!Armadilhas frequentes
Peso real ≠ predito
VC sobre o peso real infla o volume e agride o pulmão. Sempre PBW pela altura — a calculadora resolve.
SDRA subreconhecida
Estudos mostram que só ~31% recebem ventilação protetora de fato. Protocolo institucional melhora a adesão.
PEEP alto e hiperóxia
PEEP alto em pulmão não recrutável piora hemodinâmica sem ganho. Evitar SpO₂/PaO₂ excessivos.
Regra de ouro
Proteger primeiro (VC baixo, Pplat ≤ 30, driving pressure < 15) · oxigenar depois (PEEP e FiO₂ pareados) · resgatar se refratária (prona, bloqueio neuromuscular) · aceitar o custo (hipercapnia permissiva) · desmamar cedo. E o volume se calcula sobre o peso predito, sempre.
Chegou à conduta — e agora?
Da decisão para o ventilador: as calculadoras fecham PBW, volume corrente, driving pressure e P/F sem conta de cabeça; a prona e o bloqueio neuromuscular detalham técnica e critérios; o desmame fecha o ciclo. E os cards clínicos condensam o que costuma decidir o plantão.
Levar o caso ao assistente de conduta