Ventilação Mecânica · SDRA

SDRA — Ventilação Protetora (LTVV)

Low Tidal Volume Ventilation — evidência de redução de mortalidade em múltiplos RCTs

Pplat≤ 30 cmH₂O
Driving pressure< 15 cmH₂O
pH alvo≥ 7,25
Evidência:
• ARDSnet ARMA trial (N=861): mortalidade 31% (VC 6 mL/kg) vs 40% (VC 12 mL/kg); mais dias sem VM (12 vs 10).
• Meta-análise de 6 RCTs (1.297 pacs.): LTVV reduziu mortalidade em 28 dias (27,4 vs 37%; RR 0,74, IC95% 0,61–0,88).
• Análise retrospectiva de 9 trials (3.562 pacs.): entre VC, PEEP, Pplat e DP, a driving pressure foi a que melhor predisse sobrevida.
• UpToDate 2026: alguns experts definem DP <20 cmH₂O, mas "dados sugerem que <15 cmH₂O pode ter maior benefício".
UpToDate — ARDS ventilator management
01

Metas e ajustes

ParâmetroMetaAjuste se fora da meta
ModoAC-VC (preferido)AC-PC aceitável se VC estável e consistente com LTVV
VC6 mL/kg PBW inicialSe Pplat >30: ↓ 1 mL/kg a cada ≥30 min até mín. 4 mL/kg
Pplat≤ 30 cmH₂OReduzir VC. Se já em 4 mL/kg e Pplat >30: ↑ FR para compensar
Driving Pressure< 15 cmH₂OReduzir VC ou ↑ PEEP. Evitar PEEP alto em pulmão pouco recrutável.
PEEPTabela ARDSnetTitular por FiO₂/SpO₂ (pares Low PEEP). Monitorar PA e FC. Efeito pleno leva horas.
FiO₂100% → desmamarMeta SpO₂ 88–95% / PaO₂ 55–80 mmHg. Desmamar em 30–60 min.
FR14–22 irpm (até 35)↑ FR para compensar ↓ VC e manter VM adequada
pH alvo≥ 7,25Se pH <7,25: ↑ FR até 35 irpm ou NaHCO₃. Se pH ≤7,20: corrigir com NaHCO₃.
02

Protocolo ARDSnet — passo a passo

  1. 1PBW. Calcular PBW pela altura (não pelo peso real). Usar calculadora neste guia.
  2. 2VC inicial. Iniciar AC-VC em 8 mL/kg PBW. Reduzir 1 mL/kg a cada ≥30 min até atingir 6 mL/kg (protocolo original ARDSnet).
  3. 3FR. Ajustar FR para manter ventilação-minuto basal (≤35 irpm). Target pH, não PaCO₂.
  4. 4Pplat. Medir com pausa inspiratória de pelo menos 0,5 s (FCCS: "usually 1 second"). Se >30: ↓VC 1 mL/kg até mín. 4 mL/kg ou pH 7,15.
  5. 5DP. Calcular DP = Pplat − PEEP. Meta <15 cmH₂O. Se elevada com Pplat ≤30: considerar ↑ PEEP (se recrutável) ou ↓ VC.
  6. 6PEEP / FiO₂. Iniciar PEEP 5 cmH₂O e FiO₂ 1,0. Desmamar FiO₂ em 30–60 min usando a tabela ARDSnet Low PEEP (abaixo). Monitorar PA e FC durante titulação de PEEP.
  7. 7Gasometria. Gasometria arterial em 30–60 min. Reavaliação em cada ajuste de VC ou FR.
UpToDate — ARDS ventilator management, Table 3; FCCS Tab. 5-9
03

Tabela PEEP / FiO₂ — ARDSnet Low PEEP

Combinações pareadas de FiO₂ e PEEP do protocolo ARDSnet (tabela Low PEEP), para SDRA em ventilação protetora. Não é o default de todo paciente em VM — fora de SDRA, PEEP inicial ~5 e desmame de FiO₂ sem escalar esta escada. Cada linha é um degrau: sobe ou desce a tabela inteira para manter a meta de oxigenação.

Como usar à beira do leito
  1. 1 Defina a meta. SpO₂ 88–95% ou PaO₂ 55–80 mmHg (SDRA). Fora da meta → mude de degrau; dentro da meta → mantenha.
  2. 2 Leia a tabela em pares. Encontre a FiO₂ do paciente (ou o degrau que pretende). O PEEP da mesma linha é o alvo daquele degrau — não misture linha de cima com de baixo.
  3. 3 Hipoxemia (SpO₂ abaixo da meta). Avance um degrau para baixo na lista (↑ FiO₂ e ↑ PEEP juntos, conforme a linha seguinte). Aguarde e reavalie — o efeito pleno do PEEP pode levar horas.
  4. 4 SpO₂ confortável / acima da meta. Suba um degrau (↓ FiO₂ e ↓ PEEP) para reduzir toxicidade de O₂ e pressão, sem perder a meta.
  5. 5 Início típico no ARDSnet. FiO₂ 1,0 + PEEP 5 cmH₂O → desmamar FiO₂ em 30–60 min usando a tabela. Monitorar PA e FC a cada incremento de PEEP.
Mesmo FiO₂, dois degraus. Na tabela Low PEEP, FiO₂ 0,4 e 0,5 aparecem duas vezes (ex.: 0,4 → PEEP 5 ou 8). São degraus distintos: se ainda hipoxêmico no primeiro, avance para o próximo com o mesmo FiO₂ e PEEP maior.
Degraus Low PEEP FiO₂ → PEEP (cmH₂O)
  1. FiO₂0,3 PEEP5
  2. FiO₂0,4 PEEP5
  3. FiO₂0,4 PEEP8
  4. FiO₂0,5 PEEP8
  5. FiO₂0,5 PEEP10
  6. FiO₂0,6 PEEP10
  7. FiO₂0,7 PEEP10–12
  8. FiO₂0,8 PEEP14
  9. FiO₂0,9 PEEP18–20
  10. FiO₂1,0 PEEP20–24

Verde = PEEP mais alto (atenção a Pplat, PA e FC). Desmame: suba a lista; hipoxemia: desça a lista.

Exemplo clínico SDRA · Low PEEP

Homem, 58 a, SDRA por pneumonia. Em VM (VC 6 mL/kg PBW, Pplat 26). Agora: FiO₂ 0,5 · PEEP 8 (degrau 04) e SpO₂ 86% — abaixo da meta 88–95%. PA e FC estáveis.

Agora
FiO₂0,5 PEEP8
SpO₂ 86%
Conduta
FiO₂0,5 PEEP10
meta SpO₂ 88–95%
  1. 1 Leitura. Está no degrau 04 (FiO₂ 0,5 → PEEP 8). Hipoxemia = descer a lista, não só “subir FiO₂ no ventilador” solto.
  2. 2 Ajuste. Próximo degrau = 05: FiO₂ 0,5 → PEEP 10 (mesmo FiO₂, PEEP maior — o “dois degraus com o mesmo O₂”). Conferir Pplat, PA e FC após o incremento.
  3. 3 Se ainda SpO₂ < 88%. Avançar de novo: degrau 06 → FiO₂ 0,6 · PEEP 10. Não pular vários degraus de uma vez sem reavaliar.
  4. 4 Horas depois — desmame. SpO₂ 96% em FiO₂ 0,6 · PEEP 10 → subir a lista um degrau (ex.: 0,5 · 10), mantendo a meta. Efeito pleno do PEEP pode demorar; não “corrida” a cada 5 min sem indicação.
Não é receita cega. A tabela orienta o par FiO₂/PEEP; Pplat, hemodinâmica, drive e recrutabilidade mandam no julgamento. Em PEEP alto, reavaliar com mais frequência.
UpToDate — ARDS ventilator management, Table 3; FCCS Tab. 5-8
Reconhecimento subótimo de SDRA: Estudo multicêntrico 2016 (3.022 pacs.): SDRA reconhecida em apenas 60% das vezes; <2/3 receberam VC ≤8 mL/kg PBW. Estudo 2021 (2.500 pacs.): apenas 31,4% receberam ventilação protetora (Pplat <30 cmH₂O + VC <6,5 mL/kg PBW). Protocolos institucionais melhoram a adesão.
UpToDate — ARDS ventilator management