Ventilação Mecânica · Obstrução ao fluxo
DPOC & Asma — Hiperinsuflação Dinâmica
Fisiopatologia do air trapping e estratégia ventilatória para obstrução ao fluxo expiratório
Air trapping e auto-PEEP: A hiperinsuflação dinâmica (DHI) ocorre quando o tempo expiratório é insuficiente para esvaziamento pulmonar completo. O ar se acumula a cada ciclo, gerando auto-PEEP (PEEPi). Em 13 pacientes com DPOC em VM, todos tinham auto-PEEP mensurável (média 9,4 cmH₂O); 7 tinham PEEPi >10 cmH₂O. O auto-PEEP responde por até um terço do trabalho total de respiração em DPOC em VM.
UpToDate — IMV in COPD
01
Configuração ventilatória no DPOC
| Parâmetro | Configuração | Raciocínio fisiopatológico |
|---|---|---|
| Modo preferido | VC-CMV (AC-VC) ou SIMV-PSV | UpToDate sugere modos volume-controlados sobre PSV puro. SIMV-PSV se AC-VC causar hiperventilação. |
| FR | ↓ frequência (meta: reduzir DHI) | AC: set 4 abaixo da FR espontânea (ex: se FR 20, setar 16). FR alta → ↑ DHI → inverter I:E. |
| Fluxo inspiratório | 60–100 L/min (ALTO) | ↑ Fluxo → ↓ TI → ↑ TE disponível. Fluxo 30→90 L/min aumentou TE de 2,1 para 2,3 s e ↓ auto-PEEP de 7 para 6,4 cmH₂O. |
| PEEP extrínseco | Iniciar 5–10 cmH₂O; ajustar | UpToDate: extrinsic PEEP deve "undermatch" intrinsic PEEP — nunca ≥ PEEPi. Prática: ≤80% do PEEPi. Benefício: ↓ esforço de trigger sem piorar DHI. |
| Trigger | Flow-triggering preferido | Em IMV: WOB 30–40% menor com flow vs pressure triggering. |
| SpO₂ alvo | 88–92% | Drive hipóxico em DPOC — hiperoxia pode abolir drive ventilatório. |
| pH / PaCO₂ | Hipercapnia permissiva pH > 7,20 | DPOC frequentemente hipercápnico de base. "Permissive hypercapnia is acceptable provided pH does not fall below 7.20". |
EMERGÊNCIA — Auto-PEEP com colapso cardiovascular: Em qualquer paciente com DPOC ou Asma em VM que desenvolva hipotensão grave ou AESP, a manobra imediata é desconectar o circuito do tubo endotraqueal. Isso permite expiração passiva e alívio da hiperinsuflação. UpToDate: "immediate disconnection... is a potentially life-saving maneuver, and is the most effective means of testing for and abolishing hemodynamically significant auto-PEEP." Não escalar DVA sem testar isso primeiro.
UpToDate — IMV in COPD; IMV in asthma
02
Asma grave — objetivos específicos
Os ajustes visam Pplat <30 cmH₂O e PEEPi <10 cmH₂O. Manobras principais: ↓ VC, ↓ FR, ↑ fluxo inspiratório. Em broncoespasmo extremo refratário: considerar anestesia geral, heliox ou ECMO.
Configuração prioritária
- VC 6 mL/kg PBW
- FR 8–12 irpm (mínimo possível)
- Fluxo 80–90 L/min
- PEEP zero ou mínimo (sem PEEPi confirmado)
- Sedação profunda obrigatória (dissincronia = ↑ DHI)
- Broncodilatador via ventilador
Hipercapnia permissiva agressiva
- pH >7,15–7,20 aceitável
- Não aumentar VC para corrigir PaCO₂
- Excluir pneumotórax antes de qualquer decisão (barotrauma com pressões altas + asma)
- Neurobloqueio se não tolerar VM mesmo sob sedação profunda
UpToDate — IMV in asthma