Ventilação Mecânica · Desmame

Desmame Ventilatório — SAT / SBT / Extubação

Critérios, protocolo e escolha entre T-piece vs PSV baixo

BundleSAT + SBT
Duração SBT30–120 min
IRRS (f/VT)< 105
Desmame precoce salva vidas: A VM prolongada desnecessária aumenta PAV, VIDD, delirium e PICS. O bundle SAT+SBT reduz duração da VM em ~3 dias e mortalidade em 28 dias (Girard et al., NEJM 2008). Avaliar elegibilidade para desmame diariamente, de preferência pela manhã.
UpToDate — Weaning from MV; Girard NEJM 2008
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Critérios para iniciar avaliação

Critérios essenciais (todos necessários)
  • Causa da intubação em resolução ou controlada
  • SpO₂ ≥ 90% com FiO₂ ≤ 0,4 e PEEP ≤ 8 cmH₂O
  • Drive respiratório presente (RASS ≥ −2)
  • Hemodinamicamente estável (DVA baixa ou desmamando)
  • Capaz de proteger via aérea (tosse adequada)
  • Secreção manejável (aspiração ≤ q2h suficiente)
Contraindicações relativas (avaliar individualmente)
  • Agitação grave (RASS >+2) — controlar antes
  • Instabilidade hemodinâmica ativa
  • Lesão neurológica aguda com proteção de VA incerta
  • Obstrução de VA acima do cuff não resolvida
  • Esforço inspiratório inadequado (P0.1 <1 cmH₂O)
UpToDate — Weaning from MV, Table 1; FCCS Cap. 5 C
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SAT — Spontaneous Awakening Trial

Antes do SBT, interromper a sedação continuamente administrada (não apenas reduzir). Meta: RASS −1 a +1. O SAT deve ser monitorado ativamente.

  1. 1Elegibilidade. Seguro iniciar se: sem agitação ativa, sem convulsões nas últimas 24h, sem bloqueio neuromuscular, FiO₂ ≤70%, PEEP ≤10, sem deterioração clínica aguda.
  2. 2Suspender sedação. Interromper propofol ou midazolam. Manter analgesia (fentanil ou morfina). Monitorar continuamente por 30–120 min.
  3. ✕Falha SAT. Suspender e reiniciar sedação em dose menor se: agitação grave (RASS >+2), SpO₂ <88%, FR >35 irpm por >5 min, FC >140 ou variação >20% por >5 min, angústia respiratória evidente.
UpToDate — Weaning from MV; Girard NEJM 2008
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SBT — Spontaneous Breathing Trial

Testa se o paciente consegue respirar com suporte mínimo por 30–120 min. Realizar após SAT bem-sucedido. Duas modalidades com eficácia semelhante:

ModalidadeConfiguraçãoVantagensQuando preferir
T-piece (peça em T)Tubo desconectado do ventilador + fluxo de O₂ contínuo. Paciente respira completamente sem assistência.Testa condições mais próximas da extubação. Detecta pacientes que "trapaceiam" com suporte mínimo de PSV.Pacientes de baixo risco de falha. Pós-operatório de cirurgia cardíaca. Teste mais rigoroso.
PSV baixo
PS 5–8 cmH₂O + PEEP 5		Pressão-suporte de 5–8 cmH₂O (apenas para superar resistência do tubo) + PEEP 5 cmH₂O.Confortável, monitorizado continuamente no ventilador. Alarmes ativos. Acesso rápido se falha.Pacientes de alto risco (DPOC, ICC, idosos, VM prolongada). Preferência da maioria dos intensivistas.
T-piece vs PSV baixo — evidência: Meta-análise de 8 trials (2.431 pacs.) — nenhuma diferença significativa em taxa de extubação bem-sucedida (OR 1,07) ou falha de extubação. Ambos aceitáveis. FCCS: "Both techniques are acceptable." UpToDate: "use the technique with which you are most familiar."

AARC 2024: avaliação diária padronizada da prontidão; SBT com ou sem PSV baixa (≤ 8); a FiO₂ não deve ser aumentada durante o SBT; o IRRS (f/VT) não é obrigatório para decidir o teste (permanece útil como um dos critérios de sucesso).
UpToDate — Weaning from MV; Volta et al. meta-análise 2016
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Falha vs sucesso do SBT

Sinais de falha (qualquer um)
  • SpO₂ <88% por >5 min
  • FR >35 irpm por >5 min
  • FC >140 bpm ou variação >20%
  • PA sistólica <90 ou >180 mmHg
  • Agitação, diaforese, uso de musculatura acessória
  • Alteração do nível de consciência
SBT bem-sucedido — critérios
  • FR 12–25 irpm
  • SpO₂ ≥ 90%
  • VC > 5 mL/kg PBW
  • IRRS (f/VT) < 105
  • Sem angústia respiratória
  • Hemodinamicamente estável por 30–120 min
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Critérios de extubação

  1. ✓
    Checklist pré-extubação
    • SBT bem-sucedido
    • Tosse forte (pico expiratório ≥ 60 L/min ou avaliação clínica)
    • Secreção manejável
    • Consciente e cooperativo (GCS ≥ 8, obedece comandos simples)
    • Proteção de VA (engolir, tossir ao comando)
    • Cuff leak test positivo em pacientes de risco
  2. !
    Cuff leak — quando testar
    • Indicações: IOT >72 h, sexo feminino, trauma laríngeo, reintubação prévia
    • Método: desinsuflar o cuff e medir VC inspirado − VC expirado
    • Leak <110 mL (ou <12% do VC) → risco de estridor
    • Conduta: metilprednisolona 20 mg IV q4h por 12 h antes da extubação
  3. →
    Pós-extubação de alto risco
    • Grupo: DPOC, ICC, idosos, VM >7 dias, hipercápnicos
    • VNI profilática logo após extubar (reduz reintubação ~50% nesse grupo)
    • Material de reintubação à beira do leito por 1 h
UpToDate — Weaning from MV; FCCS Cap. 5 C
IRRS (Índice de Respiração Rápida e Superficial) = f / VT FR (irpm) ÷ VC (L). Calcular no 1º minuto do SBT em T-piece (sem suporte).
  • IRRS < 105 — sucesso do SBT (sens. 97%, esp. 64%)
  • IRRS < 80 — alta probabilidade de extubação bem-sucedida
  • Não usar em PSV baixo — o suporte altera o cálculo
Yang KL, Tobin MJ. NEJM 1991; UpToDate — Weaning from MV
Passou no SBT — e agora?

Extubar é uma decisão, não uma consequência automática do teste. Planeje o suporte imediato — VNI ou cânula nasal de alto fluxo profiláticos no paciente de risco — mantenha a interrupção da sedação alinhada ao SAT e vigie as complicações das primeiras horas pós-extubação. Quando o desmame se arrasta e a falha se repete, a pergunta deixa de ser o ventilador e passa a ser a via aérea — é aí que entra a traqueostomia. Fechado o ciclo, os pontos-chave condensam o módulo e o quiz mostra o que não ficou.

Levar o caso ao assistente de conduta