Ventilação Mecânica · Trocas gasosas
Hipercapnia Permissiva
Quando e como aceitar a elevação da PaCO₂ para proteger o pulmão
Conceito: Hipercapnia permissiva é a aceitação da ↑PaCO₂ e acidose respiratória resultante de estratégias que protegem o pulmão (↓VC, ↓FR). Não é um objetivo — é uma consequência tolerada. Não se aplica a pacientes com hipercapnia crônica, onde o alvo é manter o pH normal, não normalizar a PaCO₂.
UpToDate — Permissive hypercapnia during MV in adults
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Faixas de pH e conduta
pH ≥ 7,25 — não tratarAcidose geralmente bem tolerada. Manter estratégia protetora. "Not corrected since this level of acidosis is generally well tolerated".
pH 7,21–7,24 — individualizarConsiderar NaHCO₃ se instabilidade hemodinâmica associada. Avaliar o contexto clínico individual.
pH ≤ 7,20 — corrigirNaHCO₃ IV. Meta: pH ≤7,20 (não normalizar) — normalizar gera CO₂ paradoxal. Reduzir NaHCO₃ em 24h após melhora.
02
Técnica de titulação
A PaCO₂ deve elevar-se lentamente — preferencialmente <10 mmHg/hora, e ainda mais devagar quando PaCO₂ >80 mmHg. Não há limite absoluto superior, mas níveis >100 mmHg raramente são necessários. Ajustes incrementais: reduzir FR não mais que 2–3 irpm ou VC não mais que 25–50 mL por vez.
UpToDate — Permissive hypercapnia
03
Contraindicações
| Contraindicação | Mecanismo | Alternativa prática |
|---|---|---|
| TCE / hipertensão intracraniana | CO₂ vasodilatador cerebral → ↑ FSC → ↑ PIC → risco de herniação. Também ↓ pH liquórico. | Normoventilação (PaCO₂ 35–40 mmHg). Se SDRA + TCE: LTVV pode ser usada SE hipercapnia/acidose forem evitadas. |
| Epilepsia ativa | Hipercapnia pode ↓ limiar convulsivo | Controlar status antes de aceitar hipercapnia |
| Gestação | PaCO₂ basal da grávida: ~32 mmHg. Hipercapnia materna pode comprometer trocas fetais. | Meta: PaCO₂ materno ~32 mmHg |
| HAP + disfunção de VD | Hipercapnia → ↑ RVP → piora sobrecarga do VD já comprometido | Cautela; individualizar; considerar iNO |
| Hipovolemia grave | Hipercapnia causa vasodilatação sistêmica → hipotensão | Corrigir volemia antes de aceitar hipercapnia significativa |
| Cardiopatia com DAC / FA / HP | Hipercapnia → ↑ output simpático → taquicardia, ↑ consumo O₂ miocárdico. | Contraindicação relativa; individualizar |
NaHCO₃ — paradoxo do CO₂
Bicarbonato tamponeia H⁺, mas gera CO₂: H⁺ + HCO₃⁻ → H₂O + CO₂.
- Em VM limitada, o CO₂ gerado pode elevar a PaCO₂ de forma paradoxal
- Carbicarb corrige acidemia sem gerar CO₂ — disponibilidade limitada
- Infundir NaHCO₃ lentamente e reavaliar gasometria em 30–60 min
UpToDate — Permissive hypercapnia