Hipofosfatemia
O eletrólito da falha de desmame — e a única reposição em que a velocidade não é ditada pelo íon que você quer repor, e sim pelo potássio que vem junto na ampola.
Serve para a hipofosfatemia do adulto internado — do paciente que não desmama do ventilador à realimentação do desnutrido. O raciocínio de mecanismo e perdas vive na página de magnésio e fósforo do Nefro Guide; aqui está a prescrição.
As apresentações variam entre serviços — ampola, percentual e mEq por mL mudam de fabricante para fabricante. Toda concentração desta página traz a conta explícita justamente para você conferir a apresentação da sua farmácia antes de assinar. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem a padronização da farmácia clínica.
A ordem é a do raciocínio: decidir se trata agora, escolher a via, e respeitar o teto de velocidade — que aqui é o que separa tratamento de iatrogenia. Toda concentração e toda vazão desta página foram calculadas por script (scripts/calc-dhe.mjs), não à mão. Dose sempre visível; o porquê em "por quê & armadilhas".
Do fósforo baixo até a conduta
O fluxo completo. A particularidade desta reposição é que a velocidade não é ditada pelo íon que você quer repor, e sim pelo que vem junto na ampola — e a pegadinha da página inteira mora aí.
| Reposição de P | Volume da ampola | K que vem junto | Tempo mínimo periférico (10 mEq/h) | Tempo mínimo central (20 mEq/h) |
|---|---|---|---|---|
| 15 mmol | 5 mL | 22 mEq | 2,2 h | 1,1 h |
| 30 mmol | 10 mL | 44 mEq | 4,4 h | 2,2 h |
Nunca em bolus e nunca na mesma via do cálcio — precipita. Quem prescreve 30 mmol de fosfato de potássio prescreveu 44 mEq de potássio, saiba ou não.
| Gravidade | Dose de P | Ampola | Preparo | Tempo | Vazão | K entregue |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grave (P < 1,0 mg/dL) ou sintomático | 30 mmol | 1 ampola inteira (10 mL) | em 250 mL de SF 0,9% — via central (a concentração de K fica em ~169 mEq/L) | 5–6 h | 50 mL/h (5 h) · 42 mL/h (6 h) | 8,8 · 7,3 mEq/h — dentro do teto |
| Grave, só com acesso periférico | 30 mmol | 1 ampola | em 500 mL de SF (K a ~86 mEq/L — ainda acima do teto periférico de 40; ver hipocalemia) | 6 h | 85 mL/h | 7,3 mEq/h |
| Moderada (P 1,0–1,9) sem sintoma | 15 mmol | meia ampola (5 mL) | em 250 mL de SF | 3–4 h | 62–83 mL/h | 5,5–7,3 mEq/h |
| K sérico ≥ 4,0 ou disfunção renal | Trocar para fosfato de SÓDIO — mesma dose de P, sem a carga de potássio (mas 4 mEq de Na por mL: cuidado no congesto e na hipernatremia) | |||||
Quem manda no relógio é o potássio, não o fósforo. Uma ampola inteira arrasta 44 mEq de K — em 5 h isso dá 8,8 mEq/h, logo abaixo do teto de 10 mEq/h; correr mais rápido que 4,4 h estoura o teto. Por isso a regra prática do serviço: 1 ampola em 5–6 h, e nunca mais rápido. Dose por peso, se preferir calcular: 0,16 mmol/kg na grave (≈ 11 mmol para 70 kg) até 0,32 mmol/kg, infundidos a 1–3 mmol/h — os esquemas fixos acima ficam dentro dessa faixa. Rechecar P (e K, e Ca) ao fim da infusão, não durante: o fósforo sérico oscila com a redistribuição e dosar no meio confunde.
Item por item
O fósforo é o eletrólito da falha de desmame: ele é essencial ao ATP e ao 2,3-DPG, e a hipofosfatemia grave enfraquece o diafragma de um jeito que nenhuma pressão de suporte compensa. Num paciente que não sai do ventilador sem causa aparente, ele merece ser dosado antes de se culpar a sedação.
A síndrome de realimentação é o cenário em que a queda é previsível e evitável: ao reintroduzir carboidrato num paciente desnutrido, a insulina empurra fósforo, potássio e magnésio para dentro da célula ao mesmo tempo. Ali a prescrição é dosar antes, repor junto e progredir a dieta devagar.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia. · Doses EV: na hipofosfatemia grave (P < 1,0 mg/dL) usa-se 0,16 mmol/kg (até 0,32 mmol/kg) infundidos a 1–3 mmol/h até o fósforo passar de 2,0 mg/dL; esquemas fixos de 15 mmol e de 9 mmol a cada 12 h mostraram-se seguros e eficazes com função renal normal. A velocidade máxima é ditada pelo potássio — cada mmol de fósforo como fosfato de potássio carrega 1,47 mEq de K, e o teto periférico é de 10 mEq de K por hora; com potássio sérico ≥ 4,0 mEq/L, a recomendação é trocar para fosfato de sódio.
A pegadinha desta página está na ampola: quem prescreve "30 mmol de fosfato de potássio" muitas vezes não percebe que acabou de prescrever 44 mEq de potássio junto. Num paciente com potássio já normal-alto ou com rim ruim, isso é uma reposição de potássio disfarçada de reposição de fósforo.
Por isso a velocidade não se calcula pelo fósforo, e sim pelo potássio: os mesmos tetos de 10 e 20 mEq/h valem aqui. Trinta milimoles em duas horas é, na prática, potássio a 22 mEq/h — acima do teto central.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
A escolha entre fosfato de potássio e de sódio raramente é sobre o fósforo — é sobre qual íon acompanhante o paciente tolera. Potássio alto ou rim ruim empurram para o sódio; congestão, hipertensão e hipernatremia empurram de volta para o potássio. Ter isso explícito na hora da prescrição evita a troca automática.
E vale lembrar do produto cálcio-fósforo: repor fósforo rápido em quem tem cálcio limítrofe pode precipitar hipocalcemia sintomática, além de risco de calcificação. Por isso o cálcio entra no painel de controle junto com o fósforo, não depois.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".
Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.
A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.
Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.
A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.
Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.O que não prescrever
Repor fósforo leve assintomático pela veia. Prescrever fosfato de potássio sem contar o potássio que vem junto — 30 mmol de P arrastam 44 mEq de K. Correr fosfato rápido — o teto é o do potássio, não o do fósforo. Fosfato em bolus. Fosfato na mesma via do cálcio — precipita. Dose plena na disfunção renal. E reintroduzir dieta cheia no desnutrido sem dosar fósforo, potássio e magnésio antes.
O controle acompanha o ciclo: fósforo, potássio, cálcio e magnésio depois de cada reposição — eles se movem juntos. Na realimentação, dose diária nos primeiros dias e progressão lenta da dieta. Se o fósforo não sobe, revise perda renal e o quelante que alguém prescreveu. O mecanismo completo está na página de magnésio e fósforo.
Levar o caso ao assistente de condutascripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
UpToDate — Hypophosphatemia: evaluation and treatment (revisão de referência; usar junto do protocolo do serviço).