Hipomagnesemia
É o eletrólito que menos se dosa e o que mais explica por que a reposição de potássio e de cálcio não funciona. Na torsades ele é antiarrítmico e não espera laboratório; no resto, é maratona — e infusão rápida vai direto para a urina.
Serve para a hipomagnesemia do adulto internado — da torsades no monitor ao magnésio de 1,3 do etilista em realimentação. O raciocínio de mecanismo e perdas vive na página de magnésio e fósforo do Nefro Guide; aqui está a prescrição.
As apresentações variam entre serviços — ampola, percentual e mEq por mL mudam de fabricante para fabricante. Toda concentração desta página traz a conta explícita justamente para você conferir a apresentação da sua farmácia antes de assinar. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem a padronização da farmácia clínica.
A ordem é a do raciocínio: decidir se trata agora, escolher a via, e respeitar o teto de velocidade — que aqui é o que separa tratamento de iatrogenia. Toda concentração e toda vazão desta página foram calculadas por script (scripts/calc-dhe.mjs), não à mão. Dose sempre visível; o porquê em "por quê & armadilhas".
Do magnésio baixo até a conduta
O fluxo completo. A primeira bifurcação não é laboratorial, é elétrica — na torsades o magnésio corre antes do resultado — e a última pergunta é sempre a mesma: quem está jogando magnésio fora, e ele ainda está na prescrição?
| Uso | Dose | Preparo | Vazão |
|---|---|---|---|
| Torsades / emergência | 2 g (4 mL) em 10 min | em 100 mL | 600 mL/h |
| Sintomático, sem emergência | 1–2 g em 1 h | 1 g = 2 mL em 100 mL | 100 mL/h |
| Reposição com pressa moderada | 1 g em 20 min | em 100 mL | 300 mL/h |
| Disfunção renal | metade da dose | idem | intervalo maior + reflexos vigiados |
MgSO4 50%: 500 mg/mL = 4,06 mEq/mL; ampola de 10 mL = 5 g = 40,6 mEq = 493 mg de Mg elementar. A depleção corporal leva dias a repor — não espere corrigir num plantão.
Item por item
Na torsades o magnésio não é reposição, é antiarrítmico: ele estabiliza a membrana e interrompe a arritmia mesmo com magnésio sérico normal. Esperar o resultado do laboratório para dar é perder o motivo de dar.
Fora da emergência a lógica se inverte completamente — o magnésio infundido rápido é excretado rápido, e o que sobe o estoque corporal é a infusão lenta. Correr 2 g em dez minutos num paciente estável basicamente enche a bolsa de urina.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia. · Doses e velocidade: a reposição não emergencial do adulto é de 4 a 8 g de sulfato de magnésio em 12–24 h; com magnésio ≤ 1,25 mg/dL e sintomas menos graves, infusão de 1 g/hora por até 10 horas; 1–2 g em 1 hora no sintomático e 1–2 g em cerca de 15 min no instável. Como aproximadamente metade do magnésio administrado é excretada na urina, recomenda-se repor cerca do dobro do déficit estimado em quem tem função renal preservada; na insuficiência renal grave o teto é de 20 g em 48 h, com dosagens frequentes.
| Situação | Dose | Preparo | Tempo | Vazão |
|---|---|---|---|---|
| Mg < 1,3 mg/dL — reposição de verdade | 5 g (1 ampola de MgSO4 50%, 10 mL) | em 250–500 mL de SG 5% ou SF | 5–6 h | 50 mL/h (250 mL em 5 h) · 42 mL/h em 6 h |
| Mg entre 1,3 e 1,7 — individualizar | 1 a 3 g (1–3 ampolas de MgSO4 10%, de 10 mL) | em 100–250 mL | 1 h por grama | 100 mL/h por grama (em 100 mL) |
| Sintomático sem instabilidade | 1–2 g | em 100 mL | 1 h | 100 mL/h |
| Torsades / arritmia emergência | 2 g | em 100 mL | 10 min | 600 mL/h — aqui a pressa é o tratamento |
O magnésio tem uma farmacocinética que frustra: o limiar renal é baixo e o rim excreta agressivamente o que chega em pico. Uma infusão rápida sobe o sérico por algumas horas e vai embora; a lenta permite que o íon se distribua para o compartimento intracelular, que é onde a depleção realmente está.
Isso também explica por que o magnésio sérico é um marcador ruim: menos de 1% do magnésio corporal está no soro. Um paciente pode ter magnésio "normal" e estar profundamente depletado — e é por isso que hipocalemia e hipocalcemia refratárias justificam repor mesmo com sérico limítrofe.
E explica a armadilha da dose. Como cerca de metade do magnésio infundido é perdida na urina mesmo com rim normal, a recomendação clássica é repor o dobro do déficit estimado — o que transforma "1 grama e pede controle" numa conduta que quase nunca corrige. O paciente com magnésio de 0,9 precisa de gramas, entregues devagar, ao longo de horas e às vezes de dias. A pressa só troca de lugar: em vez de perder tempo, perde-se o magnésio na urina.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
O magnésio é o eletrólito que menos se dosa e o que mais explica o fracasso da reposição dos outros dois. É barato, o resultado sai rápido, e a informação muda a prescrição — mesmo assim ele fica de fora do painel de rotina na maioria dos serviços.
O inibidor de bomba de prótons merece destaque porque é onipresente: uso prolongado causa hipomagnesemia por má absorção, às vezes grave, e a correção só se sustenta quando alguém revisa a indicação do omeprazol que ninguém sabe quem começou.
Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".
Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.
A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.
Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.
A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.
Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.O que não prescrever
Esperar o resultado do magnésio para tratar torsades. Infusão rápida fora da emergência — sobe o sérico e vai para a urina sem repor estoque. Dose plena na disfunção renal — acumula, e a intoxicação cursa com arreflexia, bradipneia e parada. Repor potássio ou cálcio refratários sem dosar magnésio. Confiar no magnésio sérico como medida do estoque corporal. E corrigir sem revisar o diurético, o inibidor de bomba e o álcool que causaram tudo.
A reposição leva dias e o controle acompanha isso: magnésio diário enquanto repõe, junto com potássio, cálcio e fósforo — eles caem juntos, sobretudo na realimentação. Reflexo patelar ausente é o primeiro sinal de excesso e vem antes de qualquer alteração de exame. O mecanismo completo está na página de magnésio e fósforo.
Levar o caso ao assistente de condutascripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.
UpToDate — Hypomagnesemia: evaluation and treatment (revisão de referência; usar junto do protocolo do serviço).