Hipocalcemia
Metade das hipocalcemias do internado é hipoalbuminemia — e boa parte das que sobram não sobe porque ninguém dosou o magnésio. O iônico decide; a ampola vem depois, diluída e devagar.
Serve para a hipocalcemia do adulto internado — da tetania pós-tireoidectomia ao cálcio de 7,4 num paciente com albumina de 2,1. O raciocínio de mecanismo, PTH e vitamina D vive na página de cálcio do Nefro Guide; aqui está a prescrição.
As apresentações variam entre serviços — ampola, percentual e mEq por mL mudam de fabricante para fabricante. Toda concentração desta página traz a conta explícita justamente para você conferir a apresentação da sua farmácia antes de assinar. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem a padronização da farmácia clínica.
A ordem é a do raciocínio: decidir se trata agora, escolher a via, e respeitar o teto de velocidade — que aqui é o que separa tratamento de iatrogenia. Toda concentração e toda vazão desta página foram calculadas por script (scripts/calc-dhe.mjs), não à mão. Dose sempre visível; o porquê em "por quê & armadilhas".
Do cálcio baixo até a conduta
O fluxo completo. Ele começa desconfiando do próprio exame — porque no paciente crítico o cálcio total é um número emprestado da albumina — e termina no magnésio, que é onde a hipocalcemia refratária costuma morar.
| Apresentação | Ca elementar / 10 mL | mEq / 10 mL | Via | Uso típico |
|---|---|---|---|---|
| Gluconato 10% | 93 mg | 4,65 | Periférica | 1–2 ampolas em 50–100 mL, 10–20 min |
| Cloreto 10% | 273 mg | 13,6 | Central (vesicante) | Parada, periparada ou necessidade de carga rápida |
Não misturar com bicarbonato ou fosfato na mesma via — precipita carbonato ou fosfato de cálcio no equipo. Lavar bem entre as drogas ou usar lúmens diferentes.
Item por item
O cálcio total é um número emprestado: cerca de 40% dele viaja ligado à albumina, e o paciente crítico é hipoalbuminêmico por definição. Tratar cálcio total baixo com albumina de 2,0 é tratar um artefato — e a fórmula de correção, embora útil, é uma aproximação que erra justamente nos extremos.
A alcalose faz o mesmo estrago por outro caminho: ela aumenta a ligação do cálcio à albumina e reduz a fração iônica sem mudar o total. É por isso que o paciente hiperventilando faz tetania com cálcio total normal.
Bollerslev J, Rejnmark L, Zahn A, et al. European Expert Consensus on Practical Management of Specific Aspects of Parathyroid Disorders in Adults. Eur J Endocrinol. 2022;186(2):R33–R63.| Esquema | Preparo | Vazão | Entrega (70 kg) | Quando |
|---|---|---|---|---|
| Conservador — 24 h preferido na enfermaria | 10 ampolas de gluconato 10% (100 mL) em 1.000 mL de SG 5% | 46 mL/h | 931 mg de Ca em 24 h = 39 mg/h = 0,55 mg/kg/h | sintomas controlados, sem arritmia, laboratório lento — cai exatamente na dose inicial recomendada |
| Intermediário | 1.000 mg de Ca elementar (≈ 11 ampolas) em 500 mL | 50 mL/h | 100 mg/h = 1,4 mg/kg/h | iônico caindo apesar do esquema conservador |
| Máximo da faixa | conforme titulação | — | até 2 mg/kg/h | refratário, com monitor e iônico frequente |
A diluição não é preciosismo: cálcio concentrado empurrado rápido causa bradicardia, bloqueio e parada — o mesmo íon que estabiliza a membrana na hipercalemia a desestabiliza quando entra rápido demais em quem não precisa.
A incompatibilidade com bicarbonato e fosfato é química e imediata: forma-se carbonato ou fosfato de cálcio insolúvel no equipo. Numa via só, isso significa lavar bem entre as drogas ou usar lúmens diferentes.
Bollerslev J, Rejnmark L, Zahn A, et al. European Expert Consensus on Practical Management of Specific Aspects of Parathyroid Disorders in Adults. Eur J Endocrinol. 2022;186(2):R33–R63. · Concentrações, mEq por ampola e vazões calculados emscripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia. · Infusão contínua: a faixa de referência é de 0,5 mg/kg/h de cálcio elementar, titulável até 2 mg/kg/h, com cálcio sérico monitorizado a cada 1–4 h durante a infusão (4/4 h na disfunção renal) e monitorização eletrocardiográfica contínua no arrítmico e no digitalizado; dez ampolas de gluconato 10% diluídas em cerca de 900–1.000 mL é o preparo descrito para essa faixa. O intervalo de 12 h citado acima é adaptação pragmática desta página para serviços sem laboratório rápido, restrita ao paciente estável em vazão fixa — não é o intervalo da referência.
A hipocalcemia refratária que não responde a ampola nenhuma quase sempre é hipomagnesemia: sem magnésio, a paratireoide não secreta PTH e o osso não responde a ele. É o mesmo mecanismo que sustenta a hipocalemia refratária, e o mesmo exame resolve os dois.
A outra causa de "não sobe" é renal: no paciente com doença renal crônica, a vitamina D nativa não vira calcitriol, e repor colecalciferol não corrige a absorção intestinal. Ali o que funciona é o calcitriol — e a decisão passa pela nefrologia.
Bollerslev J, Rejnmark L, Zahn A, et al. European Expert Consensus on Practical Management of Specific Aspects of Parathyroid Disorders in Adults. Eur J Endocrinol. 2022;186(2):R33–R63.O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".
Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.
A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.
Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.
A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.
Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.O que não prescrever
Tratar cálcio total baixo com albumina baixa sem checar o iônico. Cálcio EV em bolus rápido — bradiarritmia e parada. Cloreto de cálcio em veia periférica — é vesicante; prefira o gluconato. Cálcio na mesma via do bicarbonato ou do fosfato — precipita no equipo. Repor sem dosar magnésio na hipocalcemia refratária. Colecalciferol isolado no renal crônico — ali é calcitriol. E dar alta pós-tireoidectomia sem cálcio seriado.
O controle é do iônico, não do total: 4/4–6/6 h enquanto houver infusão contínua, e diário depois. Se não sobe, a sequência de perguntas é curta — magnésio, vitamina D ativa, PTH. Pós-paratireoidectomia, pense em osso faminto e some fósforo ao painel. O mecanismo completo está na página de cálcio.
Levar o caso ao assistente de condutascripts/calc-dhe.mjs a partir das apresentações brasileiras usuais — conferir a da sua farmácia.