PA muito elevada

A gravidade nunca esteve no número — está no órgão. 220×120 assintomático em hipertenso crônico mal aderente é rotina de pronto-socorro; 175×105 com encefalopatia é emergência com relógio. A busca é dirigida porque a bateria de exames "para todo 180×120" gera achados crônicos que viram tratamento agudo indevido; o AHA 2024 é explícito: no assintomático, investigação guiada por clínica, não por reflexo.

A pseudocrise é o cenário em que o anti-hipertensivo "funciona" por coincidência: a pressão ia cair de qualquer jeito quando a dor passasse, a bexiga esvaziasse ou o pânico cedesse — e o captopril leva o crédito, ensinando o serviço a repetir o erro. Tratar a causa não é etapa educada antes do remédio: é o remédio. O corolário: pressão que só cede com a causa tratada confirma que nunca foi doença da pressão.

Na abstinência isso fica literal. A hipertensão, a taquicardia, o tremor e a sudorese são uma síndrome adrenérgica só, e o benzodiazepínico trata todos de uma vez porque repõe o tônus GABAérgico que o álcool sustentava. Anti-hipertensivo isolado aqui é pior que inútil: derruba o número, deixa a síndrome correndo por baixo e tira o sinal que avisaria a progressão para delirium tremens. A escolha entre diazepam e lorazepam não é preferência de serviço — é farmacocinética: em fígado ruim, o diazepam vira sedação prolongada e encefalopatia, enquanto o lorazepam segue previsível por não precisar da fase I hepática.

Já a escolha entre benzodiazepínico e antipsicótico depende inteiramente da causa da agitação. Agitação por abstinência é falta de GABA e pede benzodiazepínico; agitação psicótica, por delirium hiperativo ou por intoxicação por estimulante costuma responder ao antipsicótico — e nela a risperidona oral tem a melhor evidência entre os orais, com a vantagem prática de o paciente que aceita comprimido não precisar de contenção. Trocar os dois de lugar é o erro clássico: antipsicótico no abstinente convulsiona, benzodiazepínico no idoso delirante piora o delirium.

O cérebro do hipertenso crônico autorregula em torno de pressões altas — derrubar 30% em uma hora num assintomático é produzir a isquemia que se queria evitar. Por isso as proibições clássicas continuam de pé (nifedipina sublingual: AVC e IAM iatrogênicos documentados; furosemida EV em quem não está congesto: só depleta) e por isso o captopril "de horário no PS" perdeu lugar: o assintomático não precisa de queda aguda nenhuma — precisa de um esquema que funcione na terça-feira que vem. A meta da consulta é dias; a do plantão é só não fazer mal.

Na emergência o EV titulável não é luxo — é a diferença entre pilotar a pressão e empurrá-la escada abaixo: o comprimido dado "para ajudar" soma efeito imprevisível de 4–6 horas em cima da bomba que já corre. O teto de 20–25% na primeira hora protege a mesma autorregulação do item anterior — que continua valendo com o órgão sofrendo, exceto onde a exceção está escrita (item 05). E o nitroprussiato exige respeito logístico: fotoproteção, bomba confiável e vigilância — é a droga mais potente e menos perdoadora da prateleira.

"Emergência hipertensiva" é gênero; a espécie é o órgão — e as espécies discordam: a dissecção quer a pressão no chão agora, o AVC isquêmico quer quase o contrário, e a coronária quer a diastólica preservada. Por isso o par alvo+droga nunca vem do número, vem do diagnóstico. A armadilha de sistema é tratar a "emergência hipertensiva" como doença única com protocolo único: o mesmo nitroprussiato que salva a encefalopatia rouba fluxo do cérebro isquêmico do AVC.

Esta é a mensagem central do AHA 2024, nascida de dados de internação: o tratamento EV/PRN reativo da PA assintomática no hospital associa-se a mais hipotensão, lesão renal, isquemia e tempo de internação — o dano é da resposta, não do número. O "se PA > 180, hidralazina EV" é o exemplo perfeito de prescrição que conforta quem escreve e machuca quem recebe: a enfermeira cumpre, a pressão despenca às 3h, e ninguém reavaliou o paciente. Pressão de internado se gerencia como glicemia: pelo esquema do dia, com protocolo do serviço — não por bolus noturno.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".