SCA sem supra de ST

É o item de melhor custo-benefício da página inteira: antiagregação imediata com redução robusta de morte e reinfarto. Mastigar acelera a absorção — importa na admissão, não na manutenção. Se o paciente "já usa AAS em casa", o ataque continua valendo: dose habitual de prevenção não substitui a carga da fase aguda.

O segundo antiagregante é onde a prescrição exige estratégia, não reflexo. Se o cateterismo vem em < 24 h, não há benefício em pré-tratar com P2Y12 às cegas — só risco de sangrar uma cirurgia de revascularização que a anatomia ainda pode indicar. Por isso a ordem lógica é: AAS + anticoagulante já, P2Y12 junto com a decisão. Se a angiografia vai demorar mais de 24 h (hospital sem hemodinâmica, fila), aí o pré-tratamento com ticagrelor ou clopidogrel pode ser considerado.

Na escolha da droga: ticagrelor e prasugrel são mais potentes que clopidogrel e preferidos na ICP; clopidogrel volta a ser o certo quando o paciente precisa de anticoagulante oral junto, quando o risco hemorrágico é alto — ou quando é o que existe na farmácia.

Anticoagular é tratamento da doença — o trombo não espera a sala de hemodinâmica. A anticoagulação entra no diagnóstico, ajustada à estratégia; "segurar a heparina porque vai cateterizar" atrasa terapia com benefício comprovado. A enoxaparina é a escolha pela previsibilidade sem controle laboratorial; os dois ajustes que não podem escapar são idade ≥ 75 e função renal — é aí que mora o sangramento iatrogênico. A HNF assume no rim falido (ClCr < 15) e em quem pode precisar desligar rápido. O fondaparinux tem o melhor perfil de sangramento na estratégia conservadora, mas tromboza cateter: se o paciente for para a ICP, a sala complementa com HNF.

Nitrato é sintomático: venodilata, reduz pré-carga e consumo de O₂ do miocárdio — alivia a dor, mas não muda mortalidade. Por isso ele nunca justifica atrasar o que muda desfecho (antiagregação, anticoagulação, estratificação invasiva). A infusão EV entra quando a dor persiste apesar do SL, ou quando hipertensão/congestão dão a ela um segundo trabalho. Titule pela dor e pela PA; a dose que importa é a que o paciente precisa, não a da tabela. E confirme a concentração da sua farmácia antes de converter mcg/min em mL/h — a conta acima vale para 200 mcg/mL.

Morfina saiu da rotina e virou exceção: além de hipotensão e depressão respiratória, ela retarda o esvaziamento gástrico e a absorção dos inibidores de P2Y12 — justamente o remédio que você acabou de dar. Reserve para a dor que resistiu ao nitrato. Dor refratária de verdade, aliás, é sinal de alarme: reavalie o ECG e pense em isquemia em curso que pede sala de hemodinâmica, não mais opioide.

Oxigênio em quem não está hipoxêmico não alivia isquemia — e a hiperóxia causa vasoconstrição coronariana. Desde o DETO2X-AMI, as diretrizes só recomendam O₂ quando SpO₂ < 90%. A armadilha é a "litragem de rotina" no papel: 2 L/min para todos é prescrição decorativa que ninguém titula. Prescreva o alvo, não a vazão.

Betabloqueador reduz consumo de O₂, arritmia e reinfarto — mas o COMMIT ensinou o preço do excesso de pressa: betabloqueio agressivo em paciente errado converte isquemia em choque cardiogênico. Daí a regra: VO, dose baixa, nas primeiras 24 h, em quem está compensado — e a lista de exclusão acima levada a sério. O EV ficou para a exceção taquicárdica-hipertensiva sem nenhum traço de disfunção ventricular. Na dúvida entre começar hoje ou amanhã, a resposta certa raramente é o bolus.

O benefício do IECA na SCA se concentra em quem tem remodelamento a prevenir: disfunção ventricular, diabetes, hipertensão, doença renal. Começa-se baixo (o captopril de 8/8 h existe justamente para titular rápido na internação) e troca-se por um de dose única na alta. Vigie potássio e creatinina — e não some IECA com BRA: a combinação só adiciona hipercalemia.

Alta intensidade, precoce, para todos — o LDL da admissão não muda a conduta, só serve de linha de base. A meta pós-SCA é agressiva (LDL < 50–55 mg/dL nas diretrizes atuais), e por isso o AHA/ACC 2025 já admite ezetimiba de saída em vez de esperar a primeira dosagem de controle. A armadilha clássica é a alta com "sinvastatina 20 mg" herdada da prescrição antiga: intensidade errada para o risco errado.

O antagonista mineralocorticoide reduz mortalidade no pós-infarto com disfunção ventricular — o critério das diretrizes é FEVE ≤ 40% com sintomas de IC ou diabetes, em cima da terapia otimizada. Não é item universal: em FE preservada sem IC, só adiciona hipercalemia. O erro mais caro é prescrever e não recontrolar o potássio.

A dieta não é o item nobre da SCASSST, mas é o primeiro da folha — e é onde se erra por automatismo. Vazão fixa de dieta ou de glicose "para todo mundo" não tem respaldo: aporte se individualiza com a nutrição, e paciente crítico segue progressão própria. O que importa aqui é a decisão de via (VO × enteral × jejum) e a coerência com a estratégia invasiva: se o cateterismo é precoce, alinhe o jejum com a hemodinâmica em vez de deixar o paciente 24 h sem comer "por via das dúvidas".

No coronariopata agudo, a hipoglicemia mata mais depressa que a hiperglicemia — por isso o alvo hospitalar é 140–180 mg/dL, e não a normoglicemia estrita. Escala fixa de insulina "para todo mundo" ignora sensibilidade individual e via de dieta: use o protocolo institucional e ajuste pelo padrão do paciente. Na hipoglicemia, a dose de glicose depende da apresentação disponível — a conta acima (40 mL de G50% = 20 g) é o exemplo; o que não se negocia é rechecar em 15 min.

Náusea no infarto é comum (dor, opioide, reflexo vagal). Dois lembretes: ondansetrona prolonga QT — atenção se o paciente acumular outros prolongadores ou distúrbio eletrolítico — e metoclopramida pede cautela no idoso (extrapiramidalismo). "SN" de verdade: sem horário fixo.

As primeiras 24–48 h concentram o risco de arritmia ventricular e de reisquemia — a monitorização é o item que transforma "internado" em "vigiado". Nova dor pede ECG na hora, não no horário: supra novo muda a página inteira (vira reperfusão). E lembre que monitor só ajuda se alguém olha: prescreva também os limites de alarme que fazem sentido para este paciente.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".