Perioperatório · Fluxo de decisão
Fluxograma do Perioperatório
Antes, na sala e depois — otimizar no tempo que existe, e montar o pós antes de descompensar
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio perioperatório na sequência em que o intensivista pensa. A pergunta útil não é "pode operar?", e sim "o que dá para corrigir no tempo que existe, e o que não muda desfecho se eu adiar?". Não substitui o julgamento clínico nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página de origem. Conteúdo em revisão clínica.
·Paciente crítico rumo à cirurgia
A avaliação pré-operatória não é um carimbo de autorização — é uma janela para otimizar. O que dá para corrigir no tempo que existe? E o que só atrasa o procedimento sem mudar desfecho?
1Estratificar o risco — e planejar o pós
A estimativa de risco não decide só se opera: ela dita vaga de UTI, monitorização e expectativa de desmame.
ASA + capacidade funcional
o teste da escada
Não sobe 2 lances / 4 quarteirões → dobro de complicações
Preditor mais forte que fatores cardíacos isolados (METS/DASI). No acamado, vem da história pré-internação.
Fragilidade e cognição
Clinical Frailty Scale
Fragilidade pesa mais que idade — até 5× o risco
Rastrear declínio cognitivo no idoso: prediz delirium pós-op. Idade isolada é marcador grosseiro.
Calculadora ACS NSQIP
procedimento + 20 fatores
Estimativa objetiva de complicações e mortalidade
Mais exata que a avaliação subjetiva à beira do leito. Base da conversa com a equipe cirúrgica.
O que adia de verdade — e o que não
É onde mais se cancela cirurgia sem ganho. Separe o que tem evidência de mudar desfecho do que só atrasa o procedimento.
Não adiar
PA < 180/110 · exame de rotina sem critério
A PA de 170/100 na véspera costuma ser dor, ansiedade, bexiga cheia ou medicação suspensa. Trate a causa, não o número.
Adiar de verdade
IC descompensada · estenose aórtica/mitral · Mobitz II / BAVT · anemia eletiva
Estenose fixa não tolera queda de pré-carga nem taquicardia da indução. Bradiarritmia grave → marca-passo. Anemia → diagnosticar a causa, não transfundir.
2Otimizar no tempo que existe
Corrigir o que muda desfecho — não transfundir e operar às pressas.
Anemia — mesmo leve
Diagnosticar a causa · ferro ou EPO
Anemia leve já aumenta mortalidade em 30 dias. Transfundir corrige o número, não a causa. Em eletiva, adiar até corrigir.
Nutrição e diabetes
Suplementar 7–14 dias · controlar glicemia
> 50% dos idosos de grande cirurgia estão desnutridos. Controle glicêmico ruim → mais infecção de sítio cirúrgico.
Pulmonar
Rastrear apneia (STOP-Bang) · registrar tabagismo
Apneia → via aérea difícil e desmame difícil. Abordar mesmo quando a cirurgia não pode esperar.
3Antes da incisão — profilaxia e medicações
Decisões com janela curta que se planejam antes, não depois.
Antimicrobiano
Cefazolina 2 g IV (< 120 kg) · 60 min antes da incisão
Dose por peso; repique conforme a duração. Vancomicina/fluoroquinolona: 120 min antes.
Tromboprofilaxia
Planejar já no pré-op
O risco de TEV começa a ser manejado antes da sala, não no primeiro pós-operatório.
Drogas crônicas
Manter betabloqueador crônico · não iniciar agudo (POISE)
Anticoagulação: suspender, quase nunca pontear, reverter quando preciso.
4Depois da sala — o pós montado antes
O pós-operatório se planeja no pré, não quando o paciente já descompensou.
Hemodinâmica
A conduta na hipotensão inverte pela fração de ejeção
IC: o relógio (ritmo/isquemia) vem antes dos fluidos. Não repor volume cego em ventrículo doente.
Sangue e metabólico
Transfundir menos (Hb < 7) · aquecer · glicemia
Retomar as drogas crônicas conforme sai do jejum. Estratégia restritiva de transfusão.
Neuro e complicações
AVC perioperatório: o despertar que não volta
Déficit focal ou não-despertar pós-anestesia não é só resíduo — investigar. Prevenir e rastrear delirium.
5POCUS pós-op — a hipoxemia da primeira noite
RUSH à beira do leito responde rápido: a bomba, o tanque e os canos.
A bomba
Função ventricular, derrame pericárdico
FE reduzida orienta inotrópico; tamponamento pede drenagem.
O tanque
VCI e pulmão
Linhas B (congestão/edema) × derrame × pneumotórax explicam a hipoxemia da primeira noite.
Os canos
Aorta e sinais de TEP
VD dilatado sugere TEP no pós-op; abdome/pelve completam o rastreio da causa.
!Armadilhas frequentes
Adiar por PA < 180/110
Custa tempo sem benefício. Trate a causa do pico, não o número.
Estenose como "sopro conhecido"
Estenose aórtica é altíssimo risco intraoperatório, não um achado banal.
Transfundir anemia eletiva
Corrige o número, não a causa. Diagnosticar e tratar antes.
Betabloqueador agudo
Manter o de uso crônico; não iniciar na véspera — POISE mostrou mais AVC e morte. E ATB depois da incisão não é profilaxia.
Regra de ouro
Avaliar é otimizar, não carimbar · o que adia de verdade é IC descompensada, estenose, bradiarritmia grave e anemia a diagnosticar — não a PA < 180/110 · profilaxia antes da incisão (ATB 60 min antes, tromboprofilaxia) · e o pós-op se monta antes, não depois que o paciente descompensa.
Planejou o perioperatório — e agora?
Da avaliação à execução: o pré-op traz ASA, fragilidade e o que adia; a profilaxia antimicrobiana fecha dose e timing; o manejo pós-op organiza hemodinâmica, sangue e anticoagulação; e o POCUS pós-op responde a hipoxemia e a hipotensão à beira do leito.
Levar o caso ao assistente de conduta