Perioperatório · Depois da sala

Manejo Perioperatório do Paciente Crítico

Coração, cérebro, glicemia e hemostasia nas primeiras horas depois da sala

Alvo glicêmico110–180 mg/dL

Gatilho transfusionalHb < 7 g/dL

Reiniciar iECA/BRAaté 48 h

A ideia central: o pós-operatório não inventa fisiologia nova. Ele soma três coisas ao paciente que entrou na sala — o insulto cirúrgico (dor, inflamação, perda volêmica, hipotermia), o resíduo anestésico (vasodilatação, depressão miocárdica, atelectasia) e a interrupção das drogas crônicas. Quase toda descompensação das primeiras horas cabe em uma dessas três caixas. A pergunta útil à beira do leito não é "qual droga eu começo", é qual das três está falando mais alto agora — porque a resposta não só muda a conduta, em alguns cenários ela a inverte.

O que realmente estratifica risco

Exame de rotina em paciente assintomático não estratifica nada — gera falso-positivo, não muda manejo e atrasa a cirurgia. O que estratifica é ferramenta clínica. O Revised Cardiac Risk Index (RCRI) usa seis preditores, e a leitura correta é de contagem: cada um deles é um sistema que já estava comprometido antes de o bisturi encostar.

Cirurgia de alto riscoIntraperitoneal, intratorácica ou vascular

Doença isquêmicaHistória de doença arterial coronariana

Insuficiência cardíacaHistória de IC

Doença cerebrovascularAVC ou AIT prévio

Diabetes em insulinaUso de insulina, não diabetes em geral

Creatinina > 2 mg/dLDisfunção renal pré-existente

O mesmo raciocínio vale para o sangramento: TP e TTPA de rotina não preveem sangramento em paciente sem história prévia — o valor preditivo é baixo. Quem prevê é a anamnese estruturada, e a ferramenta é o ISTH-BAT (bleeding assessment tool da International Society on Thrombosis and Haemostasis). Escore positivo indica investigação adicional, não contraindica a cirurgia por si só.

População	ISTH-BAT positivo	O que fazer
Mulheres adultas	≥ 6	Investigação adicional de coagulopatia
Homens adultos	≥ 4	Investigação adicional de coagulopatia
Crianças	≥ 3	Investigação adicional de coagulopatia

BNP e NT-proBNP não são exame de rotina Fazem sentido em três situações concretas: dispneia inexplicada, suspeita de insuficiência cardíaca ainda não caracterizada, e paciente coronariopata que vai para cirurgia de alto risco. Fora disso, o resultado costuma gerar mais conduta do que informação.

Insuficiência cardíaca: o relógio antes, os fluidos depois

Paciente com IC tem risco de complicação e de readmissão maior do que o coronariopata sem IC — e o momento mais perigoso não é a sala, é o pós-operatório imediato, quando o volume infundido no intraoperatório começa a ser mobilizado de volta para o intravascular. É por isso que o edema pulmonar do primeiro dia costuma pegar quem estava estável na saída da sala.

Cenário	Adiar a eletiva por	Condição
IC de início recente	≥ 3 meses	Com tratamento otimizado no intervalo
IC descompensada aguda	≥ 1 mês	Contado a partir da estabilização

A armadilha do balanço "zerado" O paciente com IC sai da sala com balanço que parece aceitável e descompensa horas depois, quando o líquido do terceiro espaço retorna. AINE piora isso — retém sódio e água e antagoniza o diurético. Em IC conhecida, analgesia multimodal sem AINE e reavaliação de volume a cada turno valem mais que qualquer alvo de balanço no papel.

A hipotensão que inverte pela fração de ejeção

Este é o ponto em que o pós-operatório contraria o reflexo. Diante de insuficiência cardíaca aguda descompensada com choque, a conduta se inverte completamente conforme a fração de ejeção — e a inversão não é preferência de escola, é mecânica. Por isso o ecocardiograma vem antes da droga, não depois de ela não funcionar.

·Descompensação hemodinâmica no pós-operatório

Hipotensão, congestão ou os dois. Antes de escolher a droga, defina se há hipoperfusão e qual é a fração de ejeção. Eco à beira do leito imediato.

1Três cenários, três condutas opostas

A separação é entre perfusão adequada e choque; dentro do choque, entre FE reduzida e FE preservada.

Perfusão adequada + sobrecarga

congestão sem hipoperfusão

Nitroglicerina IV 5–10 mcg/min, titulando a cada 3–5 min (alvo 10–200 mcg/min) + diurético

Reduzir pós-carga e pré-carga com o paciente ainda perfundindo. Titulação curta porque a resposta é rápida.

Choque com FE reduzida

falência de bomba

Suspender betabloqueador crônico · iniciar inotrópico IV (dobutamina ou milrinona) ou suporte mecânico

Aqui a bomba não gera fluxo. Precisa de inotropismo e alívio de pós-carga.

Choque com FE preservada

obstrução de via de saída

Vasopressor IV (fenilefrina ou norepinefrina) + betabloqueador

É o oposto do quadro ao lado. Inotrópico e vasodilatador pioram a obstrução.

Por que inverte: na IC com fração de ejeção preservada, o ventrículo é pequeno, hipertrófico e hipercontrátil. Quando cai a pré-carga ou a resistência sistêmica — exatamente o que a anestesia faz — a cavidade se estreita ainda mais em sístole e a via de saída do ventrículo esquerdo obstrui dinamicamente. Dar inotrópico aumenta a força de contração e fecha mais a via; dar vasodilatador reduz a pós-carga e acelera o fluxo pela via estreitada. Os dois pioram o gradiente e derrubam o débito. O que resolve é o contrário: encher, desacelerar e apertar a periferia. Na FE reduzida, o ventrículo é grande e fraco — a mesma manobra tira o pouco fluxo que sobrava.

Não dê inotrópico nem vasodilatador sem afastar obstrução com eco imediato Em choque com FE preservada, essa é a decisão que mata. Se o eco não estiver disponível naquele momento, trate como obstrutivo até prova em contrário: volume, controle de frequência e vasopressor — não dobutamina.

Estenose aórtica severa: risco extremo, e a fisiologia é fixa A obstrução é anatômica e não se adapta. Quando a anestesia derruba a resistência vascular sistêmica, o débito não consegue subir para compensar, e o resultado é isquemia miocárdica fatal. A conduta é manter a pré-carga estritamente, evitar taquicardia (o enchimento depende da diástole) e usar vasopressor em dose baixa e precocemente — norepinefrina ou epinefrina — em vez de esperar a hipotensão se instalar.

Pressão alta, betabloqueador e o que nunca começar agora

Crise hipertensiva no pós-operatório imediato (sistólica > 180 mmHg) tem quase sempre uma causa reversível atrás dela. Excluir dor, hipóxia e bexigoma vem antes de qualquer droga — sondar uma bexiga distendida resolve mais pressão que um anti-hipertensivo. Se a pressão persiste, use agente intravenoso titulável e de curta ação: labetalol ou nicardipino.

Droga crônica	Conduta perioperatória	Por quê
Betabloqueador de uso crônico	Manter	Suspender expõe a rebote adrenérgico
Betabloqueador novo no pré-op	Nunca iniciar	Aumento significativo de mortalidade e AVC
Clonidina	Não suspender por descuido	Síndrome de abstinência grave
iECA / BRA	Suspensão individualizada · reiniciar em até 48 h	Hipotensão profunda sob anestesia, mas atraso em reiniciar aumenta mortalidade em 30 dias

Se for necessário betabloqueio no intraoperatório, prefira agentes cardiosseletivos — esmolol ou labetalol. Os não cardiosseletivos aumentam o risco, e o metoprolol especificamente foi associado a aumento de AVC isquêmico no estudo POISE. É essa a origem da regra de nunca iniciar betabloqueador agudamente antes da cirurgia: o ganho em evento coronariano foi pago com AVC e morte.

AVC perioperatório: o despertar que não volta

A mortalidade é alta e o diagnóstico é o problema. Na sala de recuperação ou na UTI, o déficit é confundido com delirium hipoativo ou resíduo anestésico — e a janela terapêutica passa enquanto se espera "a droga sair". Em paciente de risco, o déficit focal no despertar é AVC até prova em contrário.

Antes

≥ 3 meses

Adiamento mínimo da cirurgia eletiva após AVC isquêmico recente — idealmente 9 a 12 meses. Pressão arterial perioperatória mantida dentro de 20% da basal do paciente.

No despertar

FAAST

Face, Arm, Anesthesia, Speech, Time. Aplicar ativamente, não esperar o quadro se declarar — o "Anesthesia" existe justamente para lembrar do confundidor.

Se confirmar

Até 24 h

Trombectomia mecânica para oclusão de grande vaso, priorizada no pós-operatório porque a trombólise costuma estar vetada. A janela só chega a 24 h com seleção por imagem — DEFUSE 3 validou de 6 a 16 h por perfusão, DAWN estendeu até 24 h nos casos com mismatch entre déficit clínico e infarto já estabelecido. Sem o exame que mostra tecido salvável, o relógio volta a ser o das 6 h.

Alteplase depois de cirurgia recente Neurocirurgia ou cirurgia espinhal nos últimos 14 dias é contraindicação absoluta à trombólise venosa. Cirurgia geral de grande porte nos últimos 14 dias é contraindicação relativa de alto peso. Na prática, o caminho do paciente pós-operatório com oclusão de grande vaso é a trombectomia — e quem precisa saber disso no meio da noite é o intensivista, não o neurologista que ainda não foi chamado.

A janela abre a porta — quem indica é a neuro Estar dentro do tempo é condição necessária, não suficiente. A indicação depende de critérios que se conferem caso a caso com a neurologia e a neurointervenção: o vaso ocluído ser elegível, o déficit clínico ser desproporcional ao infarto já estabelecido na imagem, o estado funcional prévio e a última vez em que o paciente foi visto bem. O papel do intensivista aqui não é indicar — é reconhecer cedo, pedir a imagem certa e não deixar a janela fechar enquanto o time é chamado.

ALBERS GW et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE 3). N Engl J Med 378:708, 2018. NOGUEIRA RG et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). N Engl J Med 378:11, 2018.

Glicemia e as drogas crônicas no jejum

O alvo glicêmico perioperatório e na UTI é 110 a 180 mg/dL. Abaixo disso o risco de hipoglicemia em paciente sedado — que não avisa — supera o ganho; acima, sobe infecção de sítio cirúrgico e disfunção de cicatrização. O ajuste das drogas crônicas segue a mesma lógica: o jejum é o que muda tudo.

Droga	Ajuste	Motivo
Gliflozinas (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina)	Suspender 3–4 dias antes	Cetoacidose diabética euglicêmica — o jejum cirúrgico aumenta o risco exponencialmente
Bomba de insulina	Manter ou reduzir 10–25%	Reduzir se houver risco de hipoglicemia
NPH	Reduzir 50% na manhã	Cobertura basal sem aporte de carboidrato
Glargina e análogos de ação longa	Reduzir 20–25% na véspera	Meia-vida longa: o ajuste precisa anteceder o jejum

Cetoacidose euglicêmica é a armadilha que passa batida O paciente em gliflozina abre acidose metabólica com ânion-gap alargado e glicemia normal ou pouco elevada. Se você usa a glicemia como gatilho para pensar em cetoacidose, não vai pensar. Em pós-operatório com acidose inexplicada, pergunte pela gliflozina e dose cetonemia.

Classe	Conduta	O que vigiar
Anticonvulsivantes	Manter sem interrupção	Via alternativa se o jejum se prolongar
Lítio	Manter, com monitorização rigorosa	Janela terapêutica estreita; jejum e flutuação de fluidos causam intoxicação aguda. Causa diabetes insipidus nefrogênica em até 20% — vigiar sódio e hidratação
IMAO	Manter com cautela e comunicar a equipe	Crise hipertensiva e colapso se interagir com efedrina, meperidina, tramadol ou dextrometorfano
ISRS	Habitualmente manter	Aumento leve do risco de sangramento, compensado por evitar síndrome de descontinuação
Naltrexona	Descontinuar antes da cirurgia	Antagoniza o receptor mu e bloqueia a analgesia com opioide. Se mantida, exige analgesia multimodal intensa ou agente de altíssima afinidade (fentanil, hidromorfona)
Fitoterápicos (alho, ginkgo, ginseng)	Suspender 1 semana antes	Aumentam o risco de sangramento

Sangue: transfundir menos, aquecer mais

A conduta transfusional é restritiva. Transfunde-se em geral com hemoglobina < 7 g/dL, ou < 8 g/dL na vigência de isquemia cardíaca aguda — uma unidade de cada vez, reavaliando paciente e hemoglobina logo depois. Transfusão em dois concentrados por reflexo é o hábito que a estratégia restritiva veio desfazer.

Antes da cirurgia eletiva

2 a 4 semanas

Antecedência para tratar a anemia identificada no pré-operatório com ferro — intravenoso se necessário — ou eritropoetina. Anemia diagnosticada na véspera não dá tempo de nada além de transfundir.

Perda esperada > 1000 mL

TXA + cell salvage

Ácido tranexâmico e recuperação sanguínea intraoperatória são as duas medidas que reduzem exposição a hemocomponente sem custo hemodinâmico.

Por que aquecer conta como hemostasia: temperatura central abaixo de 36 °C produz disfunção plaquetária reversível e lentifica as enzimas da cascata de coagulação. O coagulograma volta normal — ele é dosado a 37 °C no laboratório, não na temperatura do paciente. Manter normotermia reduz a perda sanguínea de forma significativa, e é a intervenção mais barata da lista.

BALKI I et al. Effect of perioperative active body surface warming systems on analgesic and clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 131(5):1430–1443, 2020.

Anticoagulação: suspender, quase nunca pontear, reverter

A ponte com heparina de baixo peso molecular ao suspender o anticoagulante é contraindicada na maioria dos pacientes: aumenta sangramento maior sem reduzir tromboembolismo. Ela sobreviveu como hábito porque parece intuitiva — e é justamente o tipo de conduta que o ensaio clínico desmontou.

Situação	Ponte com HBPM	Detalhe
Varfarina, risco trombótico baixo ou moderado	Não	Só aumenta sangramento
Varfarina, altíssimo risco trombótico	Sugerida	CHADS₂ 5 ou 6 · TEV nos últimos 3 meses · prótese mecânica mitral ou aórtica de disco engaiolado
DOAC (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana)	Nunca	Suspensão programada substitui a ponte

DOUKETIS JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE). N Engl J Med 373:823, 2015.

Risco de sangramento do procedimento	Suspender o DOAC
Baixo a moderado	1 a 2 dias antes
Alto	2 a 4 dias antes

O intervalo também varia com a função renal — quanto pior o clearance, mais longa a suspensão necessária, sobretudo para dabigatrana.

Anticoagulante	Reversão em sangramento catastrófico
Varfarina	Complexo protrombínico de 4 fatores (4F-PCC) + vitamina K
Dabigatrana	Idarucizumabe 5 g IV
Inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana)	4F-PCC off-label 25 a 50 U/kg

Profilaxia de tromboembolismo venoso

O paciente cirúrgico crítico acumula os três vértices de Virchow ao mesmo tempo: estase pela imobilidade, lesão endotelial pelo trauma cirúrgico e hipercoagulabilidade pela resposta inflamatória. A profilaxia não é opcional — o que se discute é qual agente, por quanto tempo e quando começar.

Cenário	Profilaxia	Duração / observação
Ortopédica maior (quadril, joelho) — risco basal de 4–5% de TEV sintomático	HBPM ou DOAC — entre os DOACs, rivaroxabana ou apixabana preferidas sobre dabigatrana e edoxabana	10–14 dias, até 35 dias (sobretudo quadril)
Não ortopédica, baixo risco	Compressão pneumática intermitente	Estratificar pelo escore de Caprini
Não ortopédica, risco moderado a alto	Farmacológica, preferencialmente HBPM	HBPM + CPI nos riscos muito acentuados, como grandes cirurgias oncológicas
Neurocirurgia / alto risco de sangramento	Apenas mecânica (CPI) no início	Iniciar o agente farmacológico em 48–72 h, quando o risco do sítio cair
ClCr < 30 mL/min, insuficiência renal grave ou diálise	HNF subcutânea 5.000 UI 12/12 h	Não depende de depuração renal — a HBPM se acumula à medida que a filtração cai

ANDERSON DR et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 378:699, 2018.

Filtro de veia cava profilático não é recomendado Não há cenário em que a colocação profilática de filtro de VCI esteja indicada de rotina para prevenir TEV pós-operatório. Filtro é conduta para quem já tem trombose e não pode ser anticoagulado — não é uma alternativa à profilaxia.

O que não fazer

Pedir bateria de exames pré-operatórios em paciente assintomático → falso-positivo, atraso e nenhuma mudança de conduta
Confiar em TP/TTPA normais para descartar risco de sangramento sem anamnese estruturada
Dar dobutamina em choque com FE preservada antes do eco → piora a obstrução da via de saída
Tratar sistólica > 180 mmHg com droga antes de excluir dor, hipóxia e bexigoma
Iniciar betabloqueador agudamente no pré-operatório "para proteger o coração" → mais AVC e mais mortalidade
Esquecer de reiniciar iECA/BRA nas primeiras 48 h → mortalidade maior em 30 dias
Atribuir déficit focal no despertar ao resíduo anestésico → a janela da trombectomia fecha
Usar glicemia normal para descartar cetoacidose em paciente que usava gliflozina
Fazer ponte com HBPM por rotina ao suspender anticoagulante → sangra mais e não previne trombose
Transfundir duas unidades de rotina em vez de uma, com reavaliação

Confirme no protocolo do seu serviço Doses, alvos e intervalos desta página são material de apoio para consulta rápida à beira do leito. Antes de aplicar, confira contra o protocolo institucional, a bula e as condições do paciente. Esta página não substitui julgamento clínico nem a rotina do seu serviço.

Fontes

ALBERS GW et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 378:708, 2018. ANDERSON DR et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 378:699, 2018. BALKI I et al. Effect of perioperative active body surface warming systems on analgesic and clinical outcomes. Anesth Analg 131(5):1430–1443, 2020. DOUKETIS JD et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 373:823, 2015. NOGUEIRA RG et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). N Engl J Med 378:11, 2018.