Perioperatório · Antes da sala

Profilaxia Antibiótica Cirúrgica

Timing, dose por peso, repique e a hora de suspender

Iniciar antes da incisão60 min

Cefazolina < 120 kg2 g IV

Duração máxima24 h

Conceito: profilaxia cirúrgica não é "cobrir o paciente" — é ter concentração tecidual acima da CIM durante o tempo em que a ferida está aberta. Toda regra abaixo deriva desse único objetivo: o horário existe para que a droga já esteja no tecido quando o bisturi entra; a dose por peso existe para que o volume de distribuição maior não dilua a concentração; o repique existe para cobrir o tempo cirúrgico que ultrapassa a meia-vida; e a suspensão existe porque, depois que a ferida fecha, não há mais nada para proteger — só dano a acumular.

ANDERSON DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. UpToDate, 2026.

Os quatro princípios de ouro

A infecção de sítio cirúrgico é uma das infecções associadas à assistência mais comuns e mais caras. Para o intensivista, acertar aqui previne infecção — e, principalmente, evita a complicação sistêmica do antibiótico usado em excesso.

1O momento exato. O antibiótico deve ser iniciado e concluído dentro de 60 minutos antes da incisão. Exceção: vancomicina e fluoroquinolonas (ex.: ciprofloxacino) precisam iniciar 120 minutos antes, porque o gotejamento é mais lento.
2Dose pelo peso. Cefazolina é a droga principal da profilaxia, e a dose acompanha o peso para garantir nível tecidual adequado: < 120 kg → 2 g IV; ≥ 120 kg → 3 g IV.
3Repique intraoperatório. Obrigatório se a cirurgia durar mais que duas meias-vidas da droga — para a cefazolina, repique a cada 4 horas. Também é mandatório em perda sanguínea excessiva (> 1500 mL) ou em situações que encurtam a meia-vida, como grandes queimados.
4Quando suspender. A profilaxia termina com o fechamento da ferida. Dreno não justifica manter antibiótico. Se houver justificativa institucional para estender, a duração total nunca deve ultrapassar 24 horas.

O alerta da UTI. Manter antibiótico profilático no pós-operatório aumenta significativamente o risco de lesão renal aguda e de infecção por Clostridioides difficile. O antibiótico que "não faz mal manter mais um dia" é a origem de boa parte da disbiose e da nefrotoxicidade que a UTI trata depois.

Vancomicina: quando, e por que nunca sozinha

Vancomicina não é droga de rotina em profilaxia cirúrgica. Está indicada apenas para colonização comprovada por MRSA, alto risco para MRSA, surto na instituição, ou alergia grave mediada por IgE a beta-lactâmico.

O pulo do gato A vancomicina é menos efetiva que a cefazolina contra estafilococos sensíveis (MSSA). Por isso, quando ela entra para cobrir MRSA, deve vir associada à cefazolina (ou outro agente) — garantindo cobertura plena de MSSA e de gram-negativos. Trocar cefazolina por vancomicina não é um upgrade: é abrir mão da melhor droga contra o patógeno mais provável.

Guia rápido por sistema cirúrgico

A cefazolina é o agente de escolha para quase todos os procedimentos — eficácia, segurança e baixo custo. As exceções abaixo são o que vale decorar.

Cirurgia	Droga	Repique	Pós-operatório
Cardíaca bypass, troca valvar, marca-passo, dispositivos de assistência	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Única cirurgia em que estender até 24 h é historicamente aceito nos protocolos — e nunca além disso.
Torácica não cardíaca e vascular lobectomia, pneumonectomia, revascularização arterial, amputação por isquemia	Cefazolina 2 g ou 3 g IV ampicilina-sulbactam 3 g IV (na torácica)	Cefazolina 4/4 h Amp-sulbactam 2/2 h	Suspender imediatamente ao final da cirurgia
Neurocirurgia craniotomia eletiva, derivação liquórica, bomba intratecal	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Suspender imediatamente ao fechamento
Gastroduodenal, vias biliares e delgado não obstruído	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Encerra com o fechamento
Colorretal, apêndice e delgado obstruído	Cefazolina + metronidazol 500 mg IV	Cefazolina 4/4 h Metronidazol sem repique	Exige cobertura de anaeróbios — é o que muda em relação ao trato alto.
Ortopédica coluna, fratura de quadril, fixadores, próteses articulares	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Procedimentos limpos menores em mãos, pés ou joelhos sem corpo estranho dispensam antibiótico.
Geniturinária aberta ou laparoscópica	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Cistoscopia com manipulação e biópsia de próstata: ciprofloxacino 500 mg VO ou 400 mg IV, ou sulfametoxazol-trimetoprima.
Ginecológica e obstétrica histerectomia, cesariana	Cefazolina 2 g ou 3 g IV	4/4 h	Encerra com o fechamento
Cabeça e pescoço	Limpa com prótese: cefazolina Limpa-contaminada: cefazolina + metronidazol ou ampicilina-sulbactam 3 g IV	Cefazolina 4/4 h Amp-sulbactam 2/2 h	Cirurgia limpa sem prótese não precisa de antibiótico.
Mama	Oncológica (mastectomia, dissecção axilar): cefazolina	4/4 h	Limpas e estéticas (mamoplastia redutora, lumpectomia) sem fator de risco: não há indicação de profilaxia.
Percutâneos	Endoprótese / endograft: cefazolina 2 g ou 3 g IV dose única	—	Angiografia, acesso venoso central e filtro de veia cava não precisam de profilaxia de rotina.

BRATZLER DW et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections 14(1):73–156, 2013.

Profilaxia acabou, tratamento começou

Víscera rota muda a categoria. Se durante o ato se confirma víscera perfurada, não se trata mais de profilaxia — é tratamento, mantido por cerca de 5 dias. Esse é o ponto em que a regra das 24 horas deixa de valer, e é preciso registrar explicitamente a mudança na prescrição: o que chega à UTI como "profilaxia estendida" quase sempre é isto, mal comunicado.

O que não fazer

Prescrever a cefazolina "na indução" sem garantir que a infusão terminou antes da incisão.
Usar 2 g de cefazolina em paciente com 130 kg.
Esquecer o repique de 4/4 h em cirurgia longa, ou após perda > 1500 mL.
Manter o antibiótico enquanto o dreno estiver no lugar.
Estender profilaxia além de 24 h em qualquer cirurgia.
Trocar cefazolina por vancomicina achando que é cobertura mais ampla.
Deixar de cobrir anaeróbio em colorretal, apêndice ou delgado obstruído.
Prescrever profilaxia para passagem de CVC, angiografia ou filtro de veia cava.
Chamar de profilaxia o antibiótico que, na verdade, virou tratamento de víscera rota.

Confirme no protocolo do seu serviço. Esquema, dose e duração de profilaxia cirúrgica dependem do perfil microbiológico local e da padronização da CCIH da instituição. Esta página é material de apoio ao raciocínio — não substitui o protocolo institucional nem o julgamento clínico à beira do leito.

Fontes

ANDERSON DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. UpToDate, 2026. BRATZLER DW et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surgical Infections 14(1):73–156, 2013. BERRÍOS-TORRES SI et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery 152(8):784–791, 2017.

Fez a profilaxia — e agora?

Profilaxia é dose certa na hora certa: prolongar não protege mais, seleciona. Encerrado o tempo previsto, o paciente segue para o manejo do pós-operatório. E se a suspeita virar infecção estabelecida, a decisão deixa de ser profilática e passa a ser terapêutica — outra pergunta, que começa pelo risco que já havia sido estratificado.

Levar o caso ao assistente de conduta