Perioperatório · Antes da sala

Avaliação e Preparo Pré-Operatório

ASA, capacidade funcional, fragilidade e o que realmente adia uma cirurgia

Não adiar se PA <180/110 mmHg

Baixa capacidade funcionaldobra o risco

Suplementação nutricional7–14 dias

Conceito: a avaliação pré-operatória não é um carimbo de autorização — é uma janela para otimizar o paciente. Por isso a pergunta útil não é "pode operar?", e sim "o que dá para corrigir no tempo que existe, e o que não muda desfecho nenhum se eu adiar?". Paciente hígido em procedimento de baixo risco pode ser avaliado no mesmo dia; o paciente de UTI é o extremo oposto — exige avaliação detalhada, planejamento do pós-operatório e tempo para intervir antes da sala.

SWEITZER B, PFEIFER K. Preoperative evaluation for noncardiac surgery in adults. UpToDate, 2025.

Risco global: ASA, escada e calculadora

A estimativa de risco não serve só para decidir se opera. Ela dita o planejamento do pós-operatório — vaga de UTI, monitorização, expectativa de desmame — e é onde a conversa com a equipe cirúrgica começa.

Classificação ASA O padrão para categorizar risco global. O paciente de UTI cai quase sempre em ASA III (doença sistêmica grave), IV (doença sistêmica grave que ameaça a vida de forma constante) ou V (moribundo, não sobrevive sem a cirurgia). Correlação direta com complicações, admissão em UTI e mortalidade.

Capacidade funcional O teste da escada: quem não sobe dois lances de escada ou não caminha quatro quarteirões sem parar tem o dobro de complicações pós-operatórias graves. O METS trial mostrou que esse condicionamento é preditor de mortalidade mais forte que os fatores de risco cardíaco convencionais — daí a recomendação do questionário DASI para quantificar.

ACS NSQIP Surgical Risk Calculator Combina o risco intrínseco do procedimento com 20 fatores específicos do paciente, usando dados reais de milhares de hospitais. Previsão de complicações e mortalidade bem mais exata que a avaliação subjetiva à beira do leito.

HLATKY MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 64(10):651–654, 1989.

Por que a escada pesa tanto? Subir dois lances exige que coração, pulmão e músculo trabalhem juntos sob demanda súbita de oxigênio — exatamente o que a cirurgia impõe. É um teste de esforço barato, e ele integra reservas que nenhum exame isolado mede. Quando o paciente já está acamado na UTI, essa informação vem da história antes da internação, não do estado atual.

Fragilidade pesa mais que idade

Acima de 65 anos o risco sobe, mas idade cronológica isolada é um marcador grosseiro. Fragilidade é o preditor forte.

Clinical Frailty Scale

até 5×

o risco de complicações, mortalidade e perda de independência no paciente frágil — motivo pelo qual o rastreio ativo de fragilidade substituiu o corte por idade.

Disfunção cognitiva prévia

delirium

declínio cognitivo e demência são frequentemente subdiagnosticados e aumentam fortemente o risco de delirium pós-operatório. Avaliar de rotina no idoso, antes da sala.

Cardiovascular: o que adia de verdade

Esta é a seção onde mais se adia cirurgia sem ganho. Vale separar o que tem evidência de mudar desfecho do que só atrasa o procedimento.

Condição	Conduta	Por quê
Hipertensão com PA < 180/110 mmHg	Não adiar	Não há evidência de que normalizar completamente a PA antes da cirurgia reduza complicações. Adiar por número isolado custa tempo e não entrega benefício.
Insuficiência cardíaca descompensada	Adiar sempre que possível	IC dá risco de morte pós-operatória significativamente maior que doença coronariana sem IC. Aqui o adiamento compra estabilização real.
Lesões estenóticas — estenose aórtica, estenose mitral	Altíssimo risco	Ventrículo com obstrução fixa à ejeção não aumenta débito sob demanda e não tolera queda de pré-carga nem taquicardia — exatamente o que a indução anestésica provoca.
Lesões regurgitantes — insuficiência aórtica ou mitral	Tipicamente bem toleradas	A vasodilatação da anestesia reduz a pós-carga e, com ela, a fração regurgitante — o oposto do que acontece na estenose.
Bradicardia sintomática, TV, BAV 2º grau Mobitz II ou BAVT	Adiar para avaliação e marca-passo	Exceto em emergência. São ritmos que podem degenerar sob anestesia, com pouca margem de resgate em decúbito e campo cirúrgico montado.

THOMPSON A et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation 150(10):e351–e452, 2024.

A armadilha da pressão alta na véspera A PA de 170/100 na visita pré-anestésica frequentemente é dor, ansiedade, bexiga cheia ou abstinência da medicação de casa — não hipertensão descontrolada. Trate a causa, não o número, e não cancele a cirurgia por ele.

Pulmonar: rastrear apneia, contar cigarro

Apneia obstrutiva do sono Aumenta risco de via aérea difícil, de complicações cardiovasculares e de dificuldade no desmame ventilatório. Todo paciente deve ser rastreado com o questionário STOP-Bang.

Tabagismo Aumenta complicações pulmonares, infecção da ferida operatória e admissão em UTI. Registrar e abordar, mesmo quando a cirurgia não pode esperar.

CHUNG F et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guidelines on Preoperative Screening and Assessment of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg 123(2):452–473, 2016.

Anemia: mesmo a leve conta

Anemia pré-operatória, mesmo leve, associa-se a aumento de mortalidade em 30 dias após cirurgia não cardíaca de grande porte. Em cirurgia eletiva, o procedimento deve ser adiado até que a causa seja diagnosticada e corrigida — com ferro ou eritropoietina, conforme o mecanismo.

Anemia não é só o número. Ela é, quase sempre, a manifestação de outra coisa: perda oculta, doença inflamatória, deficiência nutricional, doença renal. Transfundir na véspera corrige a hemoglobina e não corrige nenhuma delas — e a transfusão perioperatória tem seu próprio custo. Por isso a recomendação é diagnosticar e tratar, não transfundir e operar.

E, na mesma linha: o planejamento da profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar é indispensável e começa aqui, não no pós-operatório.

Profilaxia de TEV, transfusão e anticoagulação no manejo perioperatório →

Renal, hepático, nutricional e metabólico

Sistema	O que importa	O que fazer
Renal	Doença renal crônica prévia é o preditor mais forte de disfunção renal pós-operatória.	Conhecer a função basal, evitar nefrotóxico e contraste desnecessário, planejar volume.
Hepático	Doença hepática grave está intimamente ligada a maior risco cirúrgico, sobretudo em cirurgia de grande porte.	Estratificar antes de aceitar procedimento eletivo de porte.
Nutricional	Mais de 50% dos idosos submetidos a cirurgia de grande porte estão desnutridos; desnutrição é preditor forte de mortalidade e morbidade.	Triagem e suplementação oral por 7 a 14 dias antes de grande cirurgia eletiva.
Diabetes	Controle glicêmico ruim associa-se diretamente a mais infecção de sítio cirúrgico.	Otimizar antes; no jejum e no pós-operatório, ver o ajuste das drogas crônicas.

A regra dos exames pré-operatórios

Na UTI o paciente já tem dezenas de exames colhidos, o que torna fácil pedir mais um "já que está lá". A regra das diretrizes é clara e vale ainda mais aqui.

Evite exame de rotina

sem critério

Bateria de exames sem indicação clínica não melhora resultado cirúrgico — encarece o cuidado e atrasa o procedimento. E cada exame a mais é um achado incidental a mais para explicar.

Peça quando

muda a conduta

Sintoma novo ou instável, ou resultado que altera a conduta ou a técnica anestésica. Creatinina se vai receber contraste iodado ou tem DRC conhecida; ECG se há suspeita de arritmia nova ou o paciente tem IC.

Boa prática na UTI: ECG na admissão, para conhecer o ritmo basal do paciente — principalmente em quem tem alto risco de arritmia. Não é exame de rotina pré-operatório; é linha de base para comparar quando o monitor apitar às 3h.

O que não fazer

Adiar cirurgia por PA abaixo de 180/110 mmHg.
Estratificar risco só pela idade e ignorar fragilidade.
Deixar de rastrear declínio cognitivo no idoso e se surpreender com o delirium no primeiro pós-operatório.
Tratar estenose aórtica como "sopro conhecido" e não como altíssimo risco intraoperatório.
Levar para a sala um Mobitz II ou BAVT sem discutir marca-passo, fora de emergência.
Transfundir para corrigir anemia eletiva em vez de diagnosticar a causa.
Não rastrear apneia do sono e descobrir a via aérea difícil na indução.
Pedir bateria de exames "porque vai operar", sem pergunta clínica por trás de cada um.

Confirme no protocolo do seu serviço. Critérios de adiamento, calculadoras adotadas e a rotina de exames pré-operatórios variam entre instituições e entre equipes cirúrgicas. Esta página é material de apoio ao raciocínio — não substitui o protocolo institucional nem o julgamento clínico à beira do leito.

Fontes

SWEITZER B, PFEIFER K. Preoperative evaluation for noncardiac surgery in adults. UpToDate, 2025. THOMPSON A et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation 150(10):e351–e452, 2024. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator. Chicago: ACS, 2017. HLATKY MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 64(10):651–654, 1989. CHUNG F et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guidelines on Preoperative Screening and Assessment of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg 123(2):452–473, 2016.