Neutropenia febril
Emergência oncológica: cobertura antipseudomonas empírica e quando associar Gram-positivo
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
Definição e risco
Febre neutropênica é uma temperatura única de 38,3 °C, ou de 38,0 °C mantida por 1 h, com neutrófilos abaixo de 500 (ou abaixo de 1.000 com queda esperada). É emergência: a primeira dose de antibiótico sai na primeira hora, antes de qualquer imagem. O escore MASCC separa o alto do baixo risco.
| Risco | Como reconhecer | Onde e como tratar |
|---|---|---|
| Alto risco | Neutropenia profunda (≤ 100) e prolongada (mais de 7 dias esperados), instabilidade, comorbidade grave, ou MASCC abaixo de 21. | Internação e monoterapia IV com beta-lactâmico antipseudomonas. |
| Baixo risco | Neutropenia curta (≤ 7 dias), sem comorbidade, estável, MASCC de 21 ou mais. | Ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato VO; tratamento ambulatorial é possível com retaguarda e reavaliação garantida. |
O esquema empírico e os ajustes
| Camada | Droga | Quando |
|---|---|---|
| Base (alto risco) | Cefepime 2 g de 8/8 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g de 6/6 a 8/8 h, ou meropenem 1 a 2 g de 8/8 h. | Sempre — monoterapia basta. O duplo antipseudomonas não é rotina; entra na instabilidade ou na alta resistência local. |
| Vancomicina | Somada à base. | Não é rotina. Só na instabilidade hemodinâmica, pneumonia, suspeita de infecção de cateter ou de pele, hemocultura Gram-positiva, mucosite grave ou colonização por MRSA. Reavalie e suspenda em 48 h se a cultura não sustentar. |
| Cobertura de resistente | Linezolida ou daptomicina (VRE, MRSA); carbapenêmico (ESBL); esquema dirigido (CRE). | Guiada por colonização conhecida e pelo perfil da unidade. Detalhe em os multirresistentes e resistência que muda a conduta. |
| Antifúngico | Equinocandina ou anfotericina B lipossomal. | Febre persistente por mais de 4 a 7 dias sob antibiótico de largo espectro, no alto risco com neutropenia prolongada. Ver candidemia e candidíase invasiva. |
A lógica é começar largo e certo por uma droga só, e depois estreitar: a monoterapia antipseudomonas cobre o essencial, e cada camada extra — vancomicina, antifúngico — tem indicação própria e prazo para sair. Mantenha o antibiótico até a recuperação dos neutrófilos (ANC de 500 ou mais, em ascensão) e o paciente afebril; a contagem que sobe é o melhor sinal de que a infecção virou. As doses e o ajuste renal de cada droga estão em PK/PD e dose.