Hemodinâmica · POCUS
Protocolo RUSH
Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension
O que é o RUSH: protocolo descrito por Perera et al. (2010) para avaliação ultrassonográfica focada em choque indiferenciado. Avalia três pilares — a bomba (Pump — coração), o tanque (Tank — volemia e fluidos extravasculares) e os canos (Pipes — vasculatura). Cada pilar contribui com achados que, combinados, identificam o padrão de choque dominante.
Quando usar
- Choque indiferenciado
- Hipotensão sem causa óbvia
- Confirmar / refutar hipótese antes de intervir (volume vs vasopressor vs drenagem)
- Não substitui ECO formal — permite decisão imediata à beira do leito
01
P — Pump (a bomba)
Avalia a função e o tamanho do coração. Janelas: subcostal, paraesternal eixo longo, paraesternal eixo curto, apical 4-câmaras.
| Achado | O que significa | Choque sugerido |
|---|---|---|
| Derrame pericárdico com colapso de VD/AD | Tamponamento | Obstrutivo |
| VE hiperdinâmico ("kissing walls") | Hipovolemia ou vasoplegia grave | Hipovolêmico · Distributivo |
| VE hipodinâmico (FE reduzida) | Disfunção sistólica | Cardiogênico |
| VD dilatado (relação VD/VE > 1) | Sobrecarga aguda de VD | Obstrutivo (TEP) |
| Septo paradoxal (D-shape) | Sobrecarga pressórica de VD | Obstrutivo (TEP) |
02
T — Tank (o tanque)
Avalia volemia (VCI), fluidos extravasculares (linhas B, derrames) e vazamentos (FAST). Janelas: subxifoide (VCI), pulmonar bilateral, FAST.
| Componente | Achado | Choque sugerido |
|---|---|---|
| Volume do tanque (VCI) | VCI < 1,5 cm + colapsável | Hipovolêmico · Distributivo |
| Volume do tanque (VCI) | VCI > 2,1 cm + pouco colapsável | Cardiogênico · Obstrutivo |
| Permeabilidade pulmonar | Linhas B difusas bilaterais | Cardiogênico (congestão) |
| Permeabilidade pulmonar | Ausência de deslizamento (sliding) | Obstrutivo (pneumotórax) |
| Vazamentos abdominais (FAST) | Líquido livre — Morrison, esplenorrenal, pélvico | Hipovolêmico (hemorrágico) |
| Vazamentos torácicos | Derrame pleural / hemotórax | Hipovolêmico · Cardiogênico |
03
P — Pipes (os canos)
Avalia a integridade arterial (aorta) e venosa (TVP em MMII). Janelas: aorta abdominal e torácica, compressibilidade venosa femoral e poplítea.
| Achado | O que significa | Choque sugerido |
|---|---|---|
| Aorta abdominal > 3 cm (aneurisma) | Possível ruptura iminente ou contida | Hipovolêmico (AAA roto) |
| Dissecção aórtica (flap intimal) | Dissecção tipo A ou B | Hipovolêmico · Obstrutivo |
| Veia femoral/poplítea não compressível | TVP — fonte potencial de TEP | Obstrutivo (TEP) |
04
Algoritmo integrado — qual padrão?
| Padrão | Pump | Tank | Pipes |
|---|---|---|---|
| Hipovolêmico | VE hiperdinâmico | VCI colapsável · FAST + (sangramento) ou seca | AAA? Dissecção? |
| Distributivo | VE hiperdinâmico (início) ou hipodinâmico (sepse tardia) | VCI variável (frequentemente colapsável) | Normal · pode ter derrames |
| Cardiogênico | VE hipodinâmico · pode ter dilatação | VCI dilatada · linhas B difusas · derrame pleural | Normal |
| Obstrutivo (TEP) | VD dilatado · D-shape | VCI dilatada | TVP em MMII |
| Obstrutivo (tamponamento) | Derrame pericárdico + colapso AD/VD | VCI dilatada e pletórica | Normal |
| Obstrutivo (pneumotórax) | Pode ter desvio mediastinal | Ausência de sliding · ponto pulmonar | Normal |
05
Ordem prática — RUSH em < 5 min
- 1Subcostal — coração + VCI. Janela única que dá Pump (FE estimada visualmente, derrame pericárdico, VD) e Tank (VCI). Início rápido.
- 2Paraesternal eixo longo + curto. Confirmar FE, avaliar septo (D-shape), tamanho do VD, derrame pericárdico em outra janela.
- 3Pulmão bilateral — anterior e lateral. Linhas A vs linhas B · sliding · ponto pulmonar (pneumotórax) · derrame pleural.
- 4FAST abdominal. Morrison (hepatorrenal) · esplenorrenal · suprapúbico/pélvico. Líquido livre = sangramento até prova em contrário em trauma.
- 5Aorta — abdominal e torácica se possível. Aneurisma (> 3 cm), dissecção (flap intimal). Em paciente hipotenso idoso, sempre avaliar.
- 6TVP em MMII. Compressibilidade da veia femoral comum e poplítea. VD dilatado + TVP = forte suspeita de TEP.
06
Limitações e armadilhas
| Tema | Limitação |
|---|---|
| Operador-dependente | Acurácia depende do treinamento. Em mãos inexperientes, falsos positivos/negativos comuns. Não dispensar treinamento formal. |
| FE visual | Estimativa qualitativa — diferenciar hiperdinâmico vs hipodinâmico é factível; quantificar FE preciso requer eco formal. |
| VCI em VM | PEEP elevado distorce; uso da fórmula correta (cIVC ou dIVC) é crítico. |
| FAST negativo | Não exclui sangramento — pode haver até 500 mL livre sem visualização. Repetir se suspeita persiste. |
| D-shape | Sobrecarga pressórica aguda de VD, mas inespecífico para TEP — pode ocorrer em HP crônica agudizada, IC direita aguda, etc. |
| Cardiomiopatia séptica | Sepse pode cursar com FE reduzida — não confundir com choque cardiogênico primário. |
RUSH é uma ferramenta, não substitui clínica: achados de POCUS sempre interpretados no contexto clínico. Em dúvida persistente após RUSH, complementar com ECO formal, TC, lactato seriado, etc. O desempenho depende da experiência do operador.
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically ill. Emerg Med Clin North Am. 2010.
Díaz-Gómez JL, et al. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Adult Critical Care Ultrasonography: Focused Update 2024. Crit Care Med. 2025.