Hemodinâmica · Fluxo de decisão
Fluxograma Integrado
Do choque à conduta — padrão, gasometria, POCUS, drogas · SSC 2026
·Suspeita de choque
Hipotensão e/ou sinais de hipoperfusão: alteração do estado mental · enchimento capilar > 3 s · pele moteada · extremidades frias · oligúria · lactato elevado ou em ascensão. Nenhum marcador isolado confirma ou exclui choque — o lactato lê-se em tendência e contexto. Estabilizar em paralelo a história e exame focado.
1Identificar o padrão hemodinâmico
POCUS rápido + clínica direcionada. O padrão guia a primeira intervenção antes mesmo da gasometria pareada estar pronta.
Hipovolêmico
DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↓
VCI colapsável · pele fria · sangramento/perdas
Volume é a 1ª intervenção. Vasopressor é ponte enquanto repõe.
Distributivo
DC ↑ · RVS ↓ · PVC variável
Pele quente · PP alargada · sepse, anafilaxia, neurogênico
Vasopressor precoce (Nora). Volume guiado por dinâmicos (PLR/VPP).
Cardiogênico
DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↑
FE reduzida · linhas B difusas · IAM/miocardite/arritmia
Nora se PAM < 65, dobutamina se hipoperfusão persistente. Não dar volume cego.
Obstrutivo
DC ↓ · RVS ↑ · PVC ↑
VD dilatado · derrame pericárdico · ausência de sliding
Tratar a causa: drenar tamponamento · trombolisar TEP · descomprimir pneumotórax.
Como o eco (RUSH) confirma o padrão — bomba, tanque e canos:
Hipovolêmico
Bomba: VE hiperdinâmico ("kissing walls"). Tanque: VCI < 1,5 cm colapsável; FAST+ se hemorrágico. Canos: AAA > 3 cm / dissecção.
Distributivo
Bomba: VE hiperdinâmico (hipodinâmico na sepse tardia). Tanque: VCI variável, em geral colapsável. Canos: normais.
Cardiogênico
Bomba: VE hipodinâmico (FE ↓), às vezes dilatado. Tanque: VCI dilatada, linhas B difusas, derrame pleural. Canos: normais.
Obstrutivo
TEP: VD dilatado (VD/VE > 1), septo em D. Tamponamento: derrame pericárdico + colapso AD/VD, VCI pletórica. Pneumotórax: sem sliding, ponto pulmonar.
2Gasometria pareada — coletar e calcular
Considerar no choque persistente, refratário ou de mecanismo incerto — não é etapa obrigatória para todo paciente. Arterial + venosa central simultâneas (CVC): SvcO₂ (oferta × consumo) e Δ pCO₂ = pCO₂ venosa − arterial (fluxo tecidual). Dados complementares — não substituem clínica, débito, lactato e enchimento capilar.
3Interpretar pelos quadrantes SvcO₂ × Δ pCO₂
Interpretação integrada, de evidência limitada: os quadrantes orientam, não determinam sozinhos a conduta. SvcO₂ ≥ 70% + Δ pCO₂ < 6 não excluem hipoperfusão; Δ pCO₂ alto não confirma sozinho baixo débito.
Q1 · Adequado
SvcO₂ ≥ 70% · Δ pCO₂ < 6
Sem hipoperfusão global
Manter monitoramento. Lactato seriado, PAM, diurese, enchimento capilar. Reavaliar em 2–4 h.
Q2 · Oferta
SvcO₂ < 70% · Δ pCO₂ < 6
Problema na oferta (DO₂)
Avaliar Hb, SaO₂ e DC. Transfundir se Hb < 7. Otimizar ventilação. Avaliar inotrópico.
Q3 · Falsa segurança
SvcO₂ ≥ 70% · Δ pCO₂ ≥ 6
Fluxo ruim, saturação normal
Não confiar na SvcO₂. Considerar shunting microcirculatório, hipóxia citopática, foco infeccioso não controlado.
Q4 · Baixo débito
SvcO₂ < 70% · Δ pCO₂ ≥ 6
Choque confirmado
Identificar mecanismo. Eco point-of-care urgente. Volume, vasopressor ou inotrópico conforme padrão.
4Avaliar a oferta de O₂ (DO₂) — onde intervir
Especialmente útil em Q2 e Q4. DO₂ = DC × CaO₂ × 10. CaO₂ = (Hb × 1,34 × SaO₂) + (pO₂ × 0,003). Hemoglobina domina o transporte (~98%).
Hb baixa
Transfusão de hemácias
Estratégia restritiva no crítico estável: limiar ~Hb 7 g/dL. Individualizar em hemorragia ativa, isquemia/SCA, hipoxemia grave e perioperatório.
SaO₂ baixa
O₂ suplementar · VNI · IOT
Alvo SpO₂ 90–96% — evitar hiperóxia (dano oxidativo e vasoconstrição).
DC baixo
Volume · vasopressor · inotrópico
IC ≥ 2,2 L/min/m². Próximo passo decide qual.
5POCUS VCI + dinâmicos — decidir sobre volume
Volume só com indicação, provável responsividade E tolerância. VCI isolada não define responsividade — integrar PLR com VTI/volume sistólico (não só a pressão), pulmão, VD, congestão venosa e contexto ventilatório. Responsivo e tolerante → bolus pequeno (250–500 mL) e reavaliar imediatamente.
VCI colapsável
< 1,5 cm · cIVC > 50% · dIVC > 18%
Reposição volêmica
Cristaloide balanceado (Ringer lactato preferencial) 250–500 mL. Reavaliar após cada bolus.
Zona cinzenta
VCI 1,5–2,1 cm · cIVC 20–50%
PLR + medir VTI
Aumento > 12–15% no VTI subvalvar → administrar volume. Sem resposta → vasopressor.
VCI dilatada
> 2,1 cm · colapso < 20%
Não administrar volume
Eco urgente. Avaliar VD, TEP, tamponamento. Vasopressor e/ou inotrópico.
6Iniciar e escalonar drogas vasoativas
Alvo: PAM ≥ 65 mmHg (60–65 se ≥ 65 anos). SSC 2026: vasopressor pode ser iniciado em acesso periférico de bom calibre enquanto se obtém central.
1ª droga
Noradrenalina 0,01–0,05 μg/kg/min
Titular a cada 2–5 min. Diluição 64 μg/mL (16 mg = 4 amp em 250 mL): mL/h = μg/kg/min × peso × 60 ÷ 64 (70 kg a 0,1 → ~6,6 mL/h). Acima de 0,25–0,5 → 2ª droga.
2ª droga
Vasopressina 0,03 U/min (fixa)
Adicionar à medida que a Nora escala e a PAM segue inadequada; dose fixa, não titular (SSC 2026 não define corte universal de Nora; mediana observada ~0,3 μg/kg/min). Hidrocortisona 200 mg/dia (50 mg 6/6 h): considerar no choque séptico com necessidade persistente/crescente de vasopressor e PAM difícil de manter apesar de ressuscitação (SSC 2026, condicional).
Inotrópico se DC baixo
Dobutamina 2,5–5 μg/kg/min
Adicionar se hipoperfusão persiste apesar de PAM em alvo (FE reduzida no eco).
7Reavaliação seriada após cada intervenção
Reavaliar por domínios (sem exigir normalização simultânea): perfusão periférica (enchimento capilar, temperatura, moteamento) · pressão adequada ao contexto · estado mental · diurese e lactato em tendência · congestão/dano pela intervenção. Resposta adequada → manter e iniciar desmame; se não → reclassificar (voltar ao passo 2).
Δ pCO₂ < 6 mmHg
SvcO₂ ≥ 70%
Lactato em queda
PAM em alvo
Enchimento capilar < 3 s
Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h
Metas atingidas
Resposta hemodinâmica adequada no momento
Manter monitoramento. Iniciar desmame de vasopressor, reduzindo 0,02–0,05 μg/kg/min a cada 15–30 min se PAM estável. A ordem de retirada (Nora × vasopressina) não é definida por evidência consistente.
Metas não atingidas
Reiniciar avaliação
Repetir gasometria pareada. POCUS, eco se necessário. Reconsiderar diagnóstico (foco infeccioso? complicação?). Escalonar drogas.
↻ Em metas não atingidas, retorne ao passo 2 (gasometria + quadrantes) com nova interpretação
!Armadilhas e limitações
SvcO₂ elevada
Sepse hiperdinâmica · hipóxia citopática · coleta periférica · cateter mal posicionado · sedação profunda.
POCUS VCI
Taquipneia → falso positivo · TEP/DPOC → VCI dilatada · PEEP alto distorce · arritmias dificultam · janela ruim → usar PLR.
SSC 2026 — destaques
Parâmetros dinâmicos (PLR, VPP) > estáticos · vasopressor periférico precoce · PAM 60–65 se ≥ 65 anos · cristaloide balanceado.
Regra de ouro
Padrão hemodinâmico diz que tipo de choque · gasometria pareada diz se há e quanto de hipoperfusão · DO₂ diz onde intervir na oferta · POCUS VCI + PLR diz se responde a volume · drogas conforme padrão e escalonamento
Chegou à conduta — e agora?
Da decisão para a bomba: as drogas vasoativas trazem dose, diluição e escalonamento, e as calculadoras fecham as contas de VCI, Δ pCO₂, VPP e DO₂ sem conta de cabeça. Depois, reavalie — os casos simulados treinam exatamente esse ciclo. E os pontos-chave condensam o que costuma decidir o plantão.
Levar o caso ao assistente de conduta