Taquiarritmia instável

A pergunta que evita o choque errado é a de causalidade: a arritmia produz a instabilidade, ou a instabilidade produz a arritmia? Sepse a 140 bpm, hipovolemia taquicárdica e a FA "crônica de sempre" num paciente chocado por outra razão não melhoram com energia — pioram, e a taquicardia sinusal cardiovertida volta em segundos com um miocárdio irritado a mais. Quando a dúvida é real e o paciente desaba, o choque sincronizado é o erro menos punido; mas gaste os trinta segundos do ECG antes, se o paciente os tiver.

A sincronia existe para o choque não cair na onda T e transformar taquicardia com pulso em FV. O detalhe que mais causa acidente: a maioria dos desfibriladores desliga o SYNC depois de cada disparo — o segundo choque "rápido" sem reapertar a tecla é uma desfibrilação não intencional. O oposto também mata: na TV polimórfica o aparelho não acha QRS para sincronizar e não dispara enquanto o paciente deteriora — ali a conduta certa já era desfibrilar.

A sedação da CVE é um compromisso entre dois erros: o paciente acordado que lembra do choque (evitável com doses pequenas e analgesia) e o paciente instável que hipotensa de vez com indução generosa. Por isso a escolha é hemodinâmica: propofol é confortável e curto no coração bom; no ruim, etomidato ou midazolam em migalhas tituladas. Ventilar com bolsa-máscara entre a sedação e o retorno é parte do procedimento — apneia breve é esperada, pânico não.

O choque trata o circuito, não o motivo do circuito. TV em coração isquêmico pede coronária investigada; FA cardiovertida na urgência pede o anticoagulante que ninguém lembra de prescrever no alívio pós-reversão — e amiodarona de manutenção não é automática para todo mundo: é para o ritmo que ameaça voltar, enquanto se corrige o que o alimenta. Potássio e magnésio são a manutenção mais barata que existe contra a recorrência.

Arritmia que "não reverte" costuma ser uma de três coisas: técnica (sync desligado, carga baixa, pás mal posicionadas), terreno (K/Mg/acidose/hipóxia não corrigidos — o miocárdio reentra no circuito assim que o choque passa) ou diagnóstico (era sinusal compensatória, e a "falha" é o corpo insistindo no que precisa). O antiarrítmico entre choques aumenta a chance do próximo — mas nenhuma amiodarona compensa um potássio de 2,8.

A gestante é a exceção que não é: adiar o choque "por causa do bebê" é o erro — o feto depende da perfusão materna. O dispositivo implantado não contraindica nada, só muda a geometria das pás. Já o coração digitalizado é o único que pede freio de verdade: o digital sensibiliza o miocárdio e o choque pode disparar arritmia pior que a original — é o cenário onde vale a pena o minuto extra pensando em alternativa.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".