Crise epiléptica e status

O status epiléptico tem definição operacional com hora: crise ≥ 5 min (ou crises em salva sem recuperar consciência) — e é aos 5 minutos que a farmacologia muda, porque a crise que passou desse ponto raramente para sozinha. Sem hora de início anotada, ninguém sabe em que item desta página está. O outro lado do relógio protege do excesso: a crise autolimitada de 90 segundos, seguida do sono pós-ictal esperado, não precisa de benzodiazepínico "para garantir" — o rebaixamento que ele causa só confunde o exame que vem depois.

A cada minuto de crise, os receptores GABA-A que o benzodiazepínico usa são internalizados — a droga certa dada tarde ou em subdose encontra cada vez menos onde agir. É por isso que o erro mais documentado do status, no mundo inteiro, é a subdose de benzodiazepínico: a "meia ampola para não deprimir a respiração" não aborta a crise, e é a crise contínua — não o diazepam pleno — que hipoventila, aspira e interna na UTI. O midazolam IM existe para matar a desculpa logística: 10 mg no músculo, agora, vale mais que 10 mg na veia daqui a 8 minutos. E a unidade importa: a dose IM do adulto é 10 mg — materiais de bolso que imprimem "0,2 mg" ou fracionam em conta-gotas perpetuam exatamente o erro que o RAMPART enterrou.

O ESETT resolveu uma briga de décadas com um empate técnico de três: levetiracetam, valproato e fosfenitoína abortam o status estabelecido em taxas iguais — o que transfere a decisão para o que cada droga custa naquele paciente: a fenitoína cobra monitor, veia boa e um coração que tolere; o valproato cobra um fígado; o levetiracetam quase não cobra nada, e por isso virou o padrão prático. As armadilhas são de dose e de tempo: a segunda linha dada pela metade ("500 de keppra para começar") repete o erro da meia ampola em escala maior, e a segunda linha adiada — enquanto se repete benzodiazepínico pela terceira vez — é o caminho clássico para o item 05. E o fenobarbital, segunda escolha de material antigo, ficou para trás: sedação profunda e hipotensão sem vantagem de eficácia.

O status que "não responde a nada" frequentemente é o status cuja causa ninguém tratou: a hiponatremia de 112 não cede a levetiracetam, a eclâmpsia não cede a fenitoína (e o ensaio que comparou é categórico: o magnésio vence), e a abstinência alcoólica responde ao benzodiazepínico que a equipe hesitou em repetir "porque já fez". A regra da página: toda crise refratária à primeira linha merece a pergunta "o que está causando isso?" respondida por escrito antes da terceira droga. E a mais esquecida das causas é a mais barata de corrigir — o epiléptico conhecido que passou dois dias sem a medicação dele: repor o esquema próprio vale mais que qualquer ataque.

No refratário, o inimigo muda de nome: o corpo pode parar de convulsionar — curarizado, sedado, exausto — enquanto o córtex segue em crise, queimando neurônios em silêncio. É por isso que a partir daqui o exame físico deixa de ser monitor confiável e o EEG vira item de prescrição: titular midazolam "até parar de tremer" trata o tremor, não o status. A armadilha institucional é o meio-termo: o paciente semi-sedado no PS, "melhorou, vamos ver", nem acordado para examinar nem monitorizado para afirmar — o refratário pede a decisão inteira (tubo, bomba, traçado, UTI), e pedi-la aos 40 minutos é melhor do que às 4 horas.

Depois de um status tratado, até 20% dos pacientes seguem em crise elétrica sem nenhum movimento — e o rótulo "pós-ictal prolongado" é onde esse diagnóstico vai morrer no prontuário. O pós-ictal verdadeiro é uma trajetória: confuso, depois sonolento, depois melhor, a cada meia hora. O que não melhora — ou pior, flutua — não é pós-ictal, é pergunta. Este item é irmão do que as páginas do AVCh e da HSA já plantaram: rebaixamento desproporcional e sem explicação, em qualquer contexto neurológico agudo, tem EEG na lista — porque a única crise impossível de tratar é a que ninguém diagnosticou.

O reflexo de prescrever anticonvulsivante vitalício a toda crise é o excesso simétrico à subdose do benzo: metade das primeiras crises não provocadas nunca se repete, e a fenitoína "para sempre" iniciada num plantão de sexta condena um adulto produtivo a anos de efeito colateral por um evento que talvez fosse único. A decisão pertence ao par risco de recorrência + custo da recorrência — e na dúvida, ela pertence ao ambulatório de neurologia, não ao susto do PS. O que o plantão deve entregar é o que ninguém entrega: a orientação de não dirigir documentada (a segunda crise dentro de um carro é a evitável mais cara que existe) e o retorno marcado com nome de quem decide o resto.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".