Ventilação Mecânica · Neurocrítico
VM no TCE — Estratégia Neuroprotetora
Metas de PPC / PIC · Normoventilação · Evitar hipóxia e hipercapnia
Princípio fundamental: No TCE grave, a VM tem duplo objetivo — proteger o pulmão (LTVV) E proteger o cérebro (normoventilação, otimização PPC). Hipóxia (SpO₂ <90%) e hipotensão (PAM <80 mmHg) são os maiores determinantes de lesão secundária. Hipercapnia é vasodilatador cerebral: PaCO₂ ↑ 1 mmHg → ↑ FSC ~4%.
UpToDate — Intracranial hypertension; Brain Trauma Foundation Guidelines 2023
01
Metas hemodinâmicas e ventilatórias
PPC alvo 60–70 mmHgPPC = PAM − PIC. Meta mínima: 60 mmHg. Alvo preferencial: 70 mmHg em TCE grave. PAM monitorada continuamente.
PIC alvo < 22 mmHgBrain Trauma Foundation 2023: tratar PIC >22 mmHg. Monitorização invasiva em Glasgow ≤8 com TC anormal ou risco clínico.
PaCO₂ alvo 35–40 mmHgNormoventilação. Evitar hipercapnia (↑ FSC → ↑ PIC). Hiperventilação profilática (PaCO₂ <35) contraindicada — causa isquemia.
| Parâmetro | Alvo no TCE | Rationale |
|---|---|---|
| SpO₂ | ≥ 95% | Hipóxia (SpO₂ <90% ou PaO₂ <60 mmHg) é lesão secundária major. Meta mais conservadora que em outras patologias. |
| PaO₂ | 80–120 mmHg | Hiperoxia grave (PaO₂ >300) também é deletéria — radicais livres. Evitar FiO₂ 1,0 prolongado sem necessidade. |
| PaCO₂ | 35–40 mmHg | Normoventilação estrita. Monitorar com capnografia contínua (EtCO₂) — gradient arterial-EtCO₂ pode variar em TCE. |
| PAM | ≥ 80 mmHg | Brain Trauma Foundation: PAM ≥80 mmHg para garantir PPC ≥60 mmHg com PIC até 20. Hipotensão é o maior preditor de mau prognóstico. |
| PEEP | 5 cmH₂O (conservador) | PEEP alto → ↑ pressão intratorácica → ↓ retorno venoso jugular → ↑ PIC. Preferir PEEP mínimo. Em SDRA + TCE: individualizar. |
| VC | 6–8 mL/kg PBW | LTVV compatível com TCE — desde que PaCO₂ seja mantida 35–40 mmHg com ajuste de FR. |
| FR | 14–16 irpm (ajustar para PaCO₂) | Ajustar para manter PaCO₂ 35–40 mmHg. Não usar FR para corrigir pH em detrimento da PaCO₂. |
| Cabeceira | 30–45° (pescoço neutro) | Facilita drenagem venosa jugular. Sem rotação — evitar compressão jugular que ↑ PIC. |
02
Hiperventilação de resgate
Hiperventilação NÃO é tratamento de primeira linha. Causa vasoconstrição cerebral intensa → isquemia regional. Reservada para herniação iminente como ponte enquanto terapias definitivas são preparadas (cirurgia, osmoterapia, drenagem de LCR). Meta: PaCO₂ 30–35 mmHg por <30 min. Nunca manter PaCO₂ <30 mmHg cronicamente.
Brain Trauma Foundation Guidelines 2023; UpToDate — Intracranial hypertension management
03
TCE + SDRA — o dilema ventilatório
Quando TCE grave coexiste com SDRA (trauma torácico, aspiração), há conflito entre estratégias: o problema surge quando Pplat >30 exige ↓VC para 4 mL/kg e a FR máxima (35 irpm) não consegue manter PaCO₂ 35–40 mmHg.
- 1Pronação. Melhora oxigenação sem piorar PaCO₂. Permite ↓FiO₂ e potencialmente ↓ PEEP, reduzindo impacto sobre PIC.
- 2NaHCO₃. Se acidose metabólica associada: corrigir para permitir ↑FR sem hipercapnia adicional. Atenção ao paradoxo do CO₂.
- 3ECMO-VV. Em SDRA refratária + TCE: permite normalizar PaCO₂ independente dos parâmetros ventilatórios. Considerar em centros experientes.
O que não fazer
- Aceitar hipercapnia permissiva no TCE — é contraindicada. Não tolerar PaCO₂ >45 mmHg com PIC elevada ou risco de herniação.
- Usar hiperventilação profilática (PaCO₂ <35 de rotina) — causa vasoconstrição e isquemia.
- Deixar PEEP alto sem necessidade — ↑ pressão intratorácica e pode ↑ PIC.
UpToDate — MV in TBI with ARDS