Antimicrobianos · Fluxo de decisão
Fluxograma da Antibioticoterapia
Do foco à duração — antecipar a ecologia, largo e certo na primeira dose, e estreitar no time-out
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio antimicrobiano no paciente crítico na sequência em que o intensivista pensa. A terapia empírica é uma aposta feita antes da prova: o antibiograma chega em dois a três dias, o choque não espera. Não substitui o julgamento clínico, o antibiograma local nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página de origem. Conteúdo em revisão clínica.
·Suspeita de infecção no paciente crítico
Antecipar, não esperar. O laboratório confirma a terapia — não a inicia. No choque séptico, a primeira dose adequada é a intervenção com maior impacto no desfecho; nenhum acerto no terceiro dia desfaz um começo inadequado.
1Colher antes de tratar
Hemoculturas e cultura do foco antes da primeira dose — desde que colher não atrase o antibiótico no choque. É a colheita que torna o descalonamento possível depois.
2Quatro perguntas antes de prescrever
Elas transformam "qual antibiótico" na pergunta que de fato define a escolha. A régua que aperta ou afrouxa tudo é a gravidade.
Qual o foco provável?
Define os patógenos esperados e a penetração exigida — pulmão, urina, SNC, abdome e corrente sanguínea têm floras e barreiras diferentes.
Quem é o hospedeiro?
Imunossupressão amplia o espectro; alergia grave redireciona a classe; função renal/hepática muda a dose; colonização prévia pesa.
Qual a ecologia?
Comunitário × nosocomial, o antibiograma local e — decisivo — o que este paciente já colonizou ou cultivou nas internações recentes.
Quão grave está?
Choque séptico aperta a régua: cobre-se o pior cenário plausível com a primeira dose, em vez de escalonar depois.
3Empírico por foco — a flora aponta o esquema
O foco provável aponta a flora esperada e, com ela, o esquema. As doses ficam no PK/PD.
Pulmão
PAC × PAV
PAC: ceftriaxona + macrolídeo
PAV/Pseudomonas: beta-lactâmico antipseudomonas em dose maximizada e infusão prolongada — a penetração alveolar é 30–50% do soro.
Abdome
comunitário × nosocomial
Gram-negativo + metronidazol
Anaeróbio desde a 1ª hora (metronidazol, não clindamicina). Enterococo só no alto risco. Controle de foco decide.
Corrente, urina, pele
guiado pela ecologia
Cobrir o pior cenário plausível na 1ª dose
Bacteremia: empírico inadequado mais que dobra o óbito. Partes moles: debridar/drenar. Step-down oral quando estável.
4Cobrir o resistente só com gatilho
Cobertura empírica é aposta calculada, não medo genérico. Cobrir a mais custa toxicidade e resistência; a menos custa o paciente.
Pseudomonas
Isolamento prévio, doença estrutural, PAV com ATB IV < 90 d, choque/SDRA, neutropenia. Na PAC, não de rotina.
MRSA
Colonização prévia, PAC necrosante/pós-influenza. Suspender no time-out se PCR nasal e cultura negativos (VPN alto).
ESBL
Colonização/ATB recente. Grave/bacteremia → carbapenêmico (MERINO: pip-tazo com pior desfecho na bacteremia por ESBL). Cistite: nitrofurantoína/SMX-TMP.
CRAB / CRE
UTI prolongada, VM, amplo espectro recente. O esquema se decide pelo mecanismo/gene — evitar monoterapia.
O ataque é sagrado
A primeira dose adequada é o que decide o desfecho — e a dose de ataque não é reduzida pela função renal — depende do volume de distribuição, não do clearance. Como a droga mata define como se prescreve.
Dose de ataque cheia
Depende do volume de distribuição, não do clearance. O ajuste renal é só na manutenção.
Tempo-dependente
Beta-lactâmicos: maximizar o tempo acima da CIM → infusão estendida/prolongada.
Clearance que engana
Clearance aumentado subdosa; a CRRT pede mais, não menos. O clearance calculado mente na UTI.
5Time-out de 48–72 h — estreitar, controlar, encerrar
Largo no começo pela dúvida; estreito assim que a informação chega. O descalonamento é onde mora o stewardship.
Descalonar
Cultura + evolução → agente mais focado
Voltar ao espectro mais estreito que ainda cobre o germe. Suspender o que a cultura não sustenta.
Controle de foco
O antibiótico não drena abscesso
Antes de escalonar por "falha", a pergunta é se o foco foi controlado: drenar coleção, remover cateter, desbridar.
Duração é decisão
Cursos curtos validados
Bacteremia GN não complicada 7 d; abdome com foco controlado 4 d (STOP-IT). Procalcitonina sustenta a suspensão.
!Armadilhas frequentes
Esperar o "S" no choque
O laboratório confirma, não inicia. Começo inadequado nas 1ªs horas → mais mortalidade.
Dose padrão que não penetra
Pulmão recebe 30–50% do soro. Dose padrão falha — maximizar e infundir prolongado.
Pip-tazo em ESBL grave
MERINO mostrou pior desfecho. Bacteremia/grave por ESBL → carbapenêmico.
Escalar sem checar o foco
Antibiótico em foco não controlado é dose que sobe e resistência que seleciona. Cheque o controle primeiro.
Regra de ouro
Antecipar a ecologia, não esperar a cultura · colher antes de tratar · largo e certo na 1ª dose (o ataque é sagrado) · cobrir o resistente só com gatilho · e no time-out de 48–72 h estreitar, controlar o foco e definir a duração. O antibiótico não drena abscesso.
Escolheu o esquema — e agora?
Da escolha à execução: a terapia empírica traz a escolha por foco e os gatilhos de cobertura; a resistência (ESBL, AmpC, CRE) decide a droga pelo mecanismo; e o PK/PD e dose fecha ataque, infusão prolongada e ajuste renal — o número que muda no crítico.
Levar o caso ao assistente de conduta