Casos Práticos
4 casos cobrindo os 4 quadrantes
8 cenários simulados — 2 por quadrante
Mulher, 42 anos, diabética em uso crônico de metformina. Internada por celulite em MID em antibioticoterapia há 24 h. Plantonista chamado por lactato 4,2 mmol/L em coleta de rotina. PA 118 × 76 mmHg, FC 88, FR 16, SpO₂ 97% em AA, diurese mantida, enchimento capilar 2 s, pele quente e corada.
- PAM
- 90 mmHg
- Lactato
- 4,2 mmol/L
- SvcO₂
- 74%
- Δ pCO₂
- 4 mmHg
- Hb
- 11,8 g/dL
- SaO₂
- 97%
SvcO₂ 74% (≥ 70%) e Δ pCO₂ 4 mmHg (< 6) → Q1 — perfusão global adequada. O lactato elevado existe, mas não é por choque. Hiperlactatemia tipo B por metformina + processo inflamatório.
Manter ATB. Suspender metformina temporariamente. Repetir gasometria em 4 h. Não administrar volume reflexo pelo lactato isolado.
Lactato isolado não define choque — SvcO₂ e Δ pCO₂ são os árbitros do fluxo tecidual. Tipo B: metformina, álcool, insuf. hepática, malignidades, deficiência de tiamina, CO.
Homem, 58 anos, cirrose Child-B. Admitido por confusão mental leve após ITU. Recebeu 1 L de cristaloide. PA 108 × 70 mmHg, FC 96, SpO₂ 95%, ascite moderada, enchimento capilar 2 s, diurese 0,6 mL/kg/h. Lactato: 3,6 mmol/L.
- PAM
- 83 mmHg
- Lactato
- 3,6 mmol/L
- SvcO₂
- 78%
- Δ pCO₂
- 3 mmHg
- VCI
- 2,0 cm, variação 25%
SvcO₂ 78% e Δ pCO₂ 3 mmHg → Q1 — perfusão global preservada. Lactato elevado por clearance hepático reduzido cronicamente (cirrose). Não é choque.
ATB empírico para ITU. Não expandir às cegas — risco de SHR e PBE. Repetir gasometria em 6 h.
Cirrótico com lactato alto ≠ choque até prova em contrário. VCI não colapsável em cirrótico pode ser ascite, não hipervolemia — POCUS diferencia.
Homem, 68 anos, coronariopata (3 stents). PS por melena há 3 dias e dispneia progressiva. PA 102 × 64 mmHg, FC 108, SpO₂ 91%, palidez importante, enchimento capilar 3 s, pele fria.
- SvcO₂
- 56%
- Δ pCO₂
- 5 mmHg
- Hb
- 6,2 g/dL
- SaO₂
- 92%
- VCI
- 1,4 cm, colapsável
SvcO₂ 56% e Δ pCO₂ 5 mmHg → Q2 — problema na oferta de O₂. Fluxo preservado, mas Hb 6,2 colapsa a DO₂. Em coronariopata Hb < 7 = risco de angina por demanda.
Transfusão imediata — alvo Hb ≥ 8–9 em coronariopata. IBP EV. EDA em 12–24 h.
Q2 = rodar tríade DO₂: Hb · SaO₂ · DC — qual caiu? Aqui é a Hb. Transfusão é diagnóstico e tratamento.
Mulher, 29 anos, trauma motociclístico — fratura fechada de fêmur bilateral e pelve. PA 88 × 56 mmHg, FC 138, SpO₂ 99% em O₂ máscara, pele fria, enchimento capilar 4 s. Hemostasia cirúrgica em andamento.
- Lactato
- 6,1 mmol/L
- SvcO₂
- 52%
- Δ pCO₂
- 4 mmHg
- Hb
- 7,4 g/dL
- VCI
- 1,1 cm, muito colapsável
SvcO₂ 52% e Δ pCO₂ 4 mmHg → Q2 — oferta colapsando por hemorragia. Δ pCO₂ ainda ok = janela estreita antes do colapso total. Hemostasia é a prioridade.
Protocolo de transfusão maciça (CH:PFC:plaquetas 1:1:1). Ácido tranexâmico 1 g EV se < 3 h. Hipotensão permissiva PAM 50–65 até controle cirúrgico. Cristaloide mínimo.
Δ pCO₂ normal em trauma hemorrágico é última defesa — pode descompensar a qualquer momento. Sang + cirurgia, não soro.
Mulher, 35 anos, pielonefrite com bacteremia. Em Nora 0,15 μg/kg/min após 2 L. PAM em alvo, "SvcO₂ ótima". PA 92 × 50 mmHg, FC 122, SpO₂ 96%, enchimento capilar 4 s, diurese 0,3 mL/kg/h.
- Lactato
- 3,8 mmol/L
- SvcO₂
- 82%
- Δ pCO₂
- 9 mmHg
- VCI
- 1,8 cm, variação 30%
- FE
- Hiperdinâmica
SvcO₂ 82% mas Δ pCO₂ 9 mmHg → Q3 — falsa segurança. Sepse hiperdinâmica: shunting microcirculatório eleva SvcO₂ mas o CO₂ acumula localmente. Enchimento capilar 4 s + oligúria + lactato sem tendência = ressuscitação incompleta.
Pesquisar foco (USG/TC de vias urinárias). PLR: se responsivo, bolus 250 mL. Se não, escalonar Nora + vasopressina. Hidrocortisona se Nora escalando > 4 h.
Regra do plantão: sempre cruzar SvcO₂ com Δ pCO₂. Q3 mata por falsa tranquilidade. Três perguntas: foco controlado? ATB cobrindo? Ainda responsivo a volume?
Homem, 55 anos, pneumonia em IOT+VM há 48 h. Evoluiu bem até esta madrugada. PA 100 × 58 mmHg, FC 102, SpO₂ 94% (FiO₂ 0,5, PEEP 8), enchimento capilar 3 s, diurese 0,4 mL/kg/h.
- SvcO₂
- 76%
- Δ pCO₂
- 8 mmHg
- VCI
- 2,2 cm, dIVC 10%
- FE
- Normal
SvcO₂ 76% mas Δ pCO₂ 8 mmHg → Q3 — hipoperfusão silenciosa. VCI 2,2 cm + dIVC 10% = não responsivo a volume. FE normal descarta cardiogênico. Provável hipóxia citopática ou foco não controlado.
Não dar volume. TC de tórax (progressão, empiema). Rever ATB. Otimizar PEEP e SaO₂ ≥ 94%. Considerar vitamina C + tiamina.
Q3 ocorre mesmo em "estabilizados" na UTI. Δ pCO₂ é o sinal mais sensível de fluxo inadequado quando o resto parece ok.
Homem, 72 anos, IAM anterior com supra ST extenso há 6 h. PA 78 × 54 mmHg, FC 118, SpO₂ 88% em MNR, pele fria e marmórea, enchimento capilar 5 s, sem diurese.
- SvcO₂
- 48%
- Δ pCO₂
- 11 mmHg
- FE
- ~25%, acinesia anterior
- VCI
- 2,4 cm, sem colapso
- Pulmão
- Linhas B difusas
SvcO₂ 48% e Δ pCO₂ 11 mmHg → Q4 — baixo débito + hipoperfusão grave. FE 25% + VCI dilatada + linhas B = choque cardiogênico com congestão. Sem reperfusão do VE, inotrópico não recupera.
ICP primária imediata. Nora para PAM ≥ 65, depois Dobutamina. VNI para edema. Sem volume, sem β-bloqueador, sem nitrato.
Em cardiogênico, reperfusão muda mortalidade. Ordem: Nora primeiro (PAM ≥ 65), depois Dobutamina. Dobutamina em PAM 62 sem Nora = vasodilatação → piora.
Mulher, 44 anos, trauma torácico fechado por queda. Dispneia súbita, agitação, turgência jugular. PA 82 × 60 mmHg, FC 128, SpO₂ 88%. Bulhas abafadas. Traqueia na linha média.
- SvcO₂
- 51%
- Δ pCO₂
- 12 mmHg
- VCI
- 2,5 cm, sem colapso
- Pericárdio
- Derrame + colapso AD
- FE
- Preservada, VE hiperdinâmico
SvcO₂ 51% e Δ pCO₂ 12 mmHg → Q4 obstrutivo. FE preservada + colapso AD = tamponamento. POCUS fecha o diagnóstico em segundos.
Pericardiocentese de urgência guiada por POCUS. 250–500 mL de cristaloide como ponte. Nora transitoriamente para PAM ≥ 65.
Q4 obstrutivo vs. cardiogênico: tamponamento = FE boa + colapso AD; cardiogênico = FE ruim. Volume mata em cardiogênico, mas salva minutos no tamponamento.
| Caso | Q | Achado-chave | Erro a evitar |
|---|---|---|---|
| 1 · Diabética / metformina | Q1 | Lactato alto, demais ok | Volume reflexo pelo lactato isolado |
| 2 · Cirrótico / ITU | Q1 | Lactato por clearance hepático reduzido | Confundir hiperlactatemia hepática com choque |
| 3 · Coronariopata / melena | Q2 | Hb 6,2 dominando a oferta | Focar só no DC e esquecer a Hb |
| 4 · Trauma pélvico hemorrágico | Q2 | Hb caindo, Δ pCO₂ ainda ok | Encher de cristaloide em vez de hemostasia |
| 5 · Pielonefrite / SvcO₂ alta | Q3 | SvcO₂ 82% + Δ pCO₂ 9 mmHg | Tranquilizar com SvcO₂ sem buscar foco |
| 6 · Pneumonia em VM | Q3 | Δ pCO₂ alto + não responsivo a volume | Dar volume cego em VCI dilatada |
| 7 · IAM anterior extenso | Q4 | VE hipodinâmico + linhas B | Dar volume ou retardar reperfusão |
| 8 · Tamponamento pós-trauma | Q4 | Derrame + colapso AD + FE preservada | Tratar como cardiogênico sem drenar |