IC descompensada

Os perfis de Stevenson sobrevivem há décadas porque cabem em duas perguntas de beira de leito e mudam a droga inteira: o úmido precisa perder volume, o frio precisa de perfusão, e confundi-los inverte o tratamento (diurético no frio-seco piora; volume no quente-úmido afoga). O POCUS aposentou a dúvida: linhas B, VCI e a cara do VE respondem em três janelas o que o estetoscópio sugeria. E vale reclassificar todo dia — perfil é fotografia, não certidão.

O diurético tem limiar: dose abaixo dele é zero, não "metade" — por isso resposta ruim se trata dobrando, nunca repetindo. E a creatinina que sobe 0,3 durante descongestão eficaz não é ordem de parada: hemoconcentração com paciente urinando e desinchando costuma marcar sucesso, não lesão — o erro histórico das enfermarias é frear o diurético no meio do caminho e dar alta a um paciente "melhorzinho" e ainda cheio. Congestão residual na alta é o maior preditor de reinternação que existe.

O néfron cronicamente exposto à furosemida hipertrofia o túbulo distal e passa a reabsorver ali o sódio que escapou da alça — o tiazídico bloqueia exatamente esse escape, e a dupla destrava diureses surpreendentes. O preço é eletrolítico e cobra vigilância. Se nem a escada resolve, a pergunta muda: é resistência diurética ou é perfil errado — um frio-úmido disfarçado, rim sem pressão de perfusão, que precisa da página do choque antes de mais alça.

A internação é a maior janela terapêutica da vida do paciente com IC — e o hábito de "suspender tudo e deixar o ambulatório resolver" desperdiça-a duas vezes: a retirada do betabloqueador em quem tolerava piora desfecho, e o remédio não iniciado no hospital tem chance enorme de nunca ser iniciado. O EMPULSE mostrou que o SGLT2i começado na internação já traz benefício em 90 dias — e de quebra ajuda a diurese. Paciente que sai do hospital com o esquema andando chega vivo à consulta que o titula.

O frio-seco verdadeiro é raro — e muitas vezes iatrogênico: o paciente aderente que secou demais na furosemida do mês passado. Por isso a prova de volume pequena tem dupla função: tratar o depletado e desmascarar o falso-seco, que congestiona na segunda alíquota e revela que o problema sempre foi bomba. A honestidade de parar o soro nesse momento — em vez de "completar os 500" — é o que separa a prova terapêutica do afogamento iatrogênico.

Um quarto das reinternações de IC acontece em 30 dias, e a maioria carrega a mesma etiqueta: saiu congesto, saiu sem o retorno marcado, ou saiu com a transição EV→VO feita na porta. As 24 h em diurético oral são o teste de estrada; o peso seco anotado na alta é o instrumento que o próprio paciente vai usar em casa ("ganhou 2 kg em 3 dias → ligar"); e a consulta precoce é a intervenção com melhor custo-benefício da doença — é nela que o quarteto sobe de dose.

Cada classe do quarteto reduz mortalidade por caminho próprio, e o benefício soma — por isso a estratégia moderna é as quatro cedo em dose baixa, titulando depois, em vez de esgotar uma antes de abrir a próxima. Dois detalhes de segurança que a pressa engole: valsartana na IC é de 12/12 h (a dose única diária é regime de hipertensão), e a troca IECA→sacubitril/valsartana exige as 36 horas de intervalo — angioedema pela soma de bradicinina é raro e desastroso. Betabloqueador não se inicia em dose cheia no recém-congesto: começa homeopático e sobe a cada 2 semanas.

Na IC internada, a balança é o monitor mais barato do hospital — e o mais sabotado: horário diferente, roupa diferente, balança diferente, e o "perdeu 1 kg" vira ruído. Prescreva o ritual, não só a pesagem. E o detalhe de farmácia que descompensa gente: soro de manutenção "de rotina" correndo a 100 mL/h devolve à veia o que a furosemida tirou — paciente congesto não tem soro de manutenção, tem balanço vigiado.

O STRONG-HF é a melhor evidência disponível sobre como sair da internação: titulação intensiva precoce com quatro revisões em seis semanas foi interrompido por benefício — menos morte e reinternação — contra o cuidado usual. Ele não testou uma ordem específica de classes; testou a pressa organizada. A ordem sugerida acima é operacional: começa pelo que o paciente já usava, soma o que não mexe em PA (SGLT2i), e deixa por último o que exige laboratório de controle.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".