Ventilação Mecânica · Fundamentos

Fisiologia da VM com Pressão Positiva

Ciclo ventilatório, mecânica pulmonar e efeitos hemodinâmicos

Pplat≤ 30 cmH₂O
Driving pressure< 15 cmH₂O
Auto-PEEP< 10 cmH₂O
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O ciclo ventilatório

Todo ciclo respiratório tem três momentos que definem como o ventilador interage com o paciente — Trigger, Target e Cycle.

Trigger — inicia a inspiraçãoTempo programado (FR) ou esforço do paciente. Flow-triggering: 2 L/min. Pressure-triggering: −1 a −2 cmH₂O.
Target — controlado na insuflaçãoPressão fixa (PC) → fluxo e volume variam. Volume/Fluxo fixo (VC) → pressão varia conforme mecânica.
Cycle — encerra a inspiraçãoVolume atingido (VC). Tempo inspiratório (PC). Queda do fluxo a 25% do pico (PSV).
VC vs PC: Em volume-controlado você garante o VC — mas se a complacência cair, a pressão sobe. Em pressão-controlada você garante a pressão — mas se a mecânica piorar, o VC cai silenciosamente. Em VC monitore Pplat e DP; em PC monitore VC e ventilação-minuto.
UpToDate — Modes of MV, Table 1; Overview initiating IMV ICU
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Mecânica pulmonar

Parâmetros essenciais que separam problema de complacência de problema de resistência.

ParâmetroDefiniçãoMeta / AlertaCausa de elevação
Pplat
Pausa insp. ≥ 0,5 s		Pressão estática — reflete apenas complacência. Melhor estimativa da pressão alveolar pico.≤ 30 cmH₂O
Se >30: reduzir VC		↓ Complacência: SDRA, edema, pneumotórax, obesidade
ΔP Ppico−PplatComponente resistivo. Se ↑ com Pplat normal → problema de via aérea.↑ com Pplat normal = resistênciaBroncoespasmo, secreção, tubo dobrado, DPOC
Driving Pressure (DP)
DP = Pplat − PEEP		Pressão transpulmonar durante insuflação. Equivale a VT / complacência do sistema resp.< 15 cmH₂O
Melhor preditor de VILI		↓ Complacência ou ↑ VC sem ajuste de PEEP
Auto-PEEP (PEEPi)PEEP intrínseco por esvaziamento pulmonar incompleto. Diagnosticado na curva fluxo-tempo (fluxo expiratório não retorna a zero).Meta: PEEPi < 10 cmH₂O
Medir com pausa expiratória		Obstrução (DPOC, asma), FR alta, I:E inadequado
Ppico ↑ + Pplat normal → RESISTÊNCIA
  • Causas: broncoespasmo, secreção, tubo dobrado, auto-PEEP
  • Conduta: aspirar, broncodilatador, verificar circuito
Ppico ↑ + Pplat ↑ → COMPLACÊNCIA
  • Causas: SDRA, pneumotórax, edema, hiperinsuflação
  • Conduta: reduzir VC, excluir pneumotórax, revisar PEEP
UpToDate — MV adultos PS; FCCS Cap. 5
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Efeitos hemodinâmicos

A pressão positiva altera pré e pós-carga de ambos os ventrículos — deletéria na maioria, benéfica na ICC.

Efeitos potencialmente deletérios↓ Retorno venoso → compressão das veias cavas → ↓ DC.

↑ RVP com PEEP alto → ↑ pós-carga do VD → disfunção ventricular direita.

PVC e PAOP falsamente elevadas — corrigir: PVC verdadeira = PVC medida − ½ PEEP (complacência normal) ou ¼ PEEP (complacência reduzida).
Efeito benéfico (ICC / EAP)Em ICC: pressão intratorácica positiva → ↓ pós-carga do VE e ↓ retorno venoso → melhora do débito em corações insuficientes.

Isso explica por que PEEP alto pode paradoxalmente melhorar a hemodinâmica no edema agudo de pulmão.
Hipotensão pós-IOT Frequente e multifatorial.
  • Mecanismos: sedação + ↓ retorno venoso + hipovolemia relativa
  • Antes de escalar DVA: verificar PEEP, FR e reposição volêmica cautelosa
  • DPOC / asma: desconectar o circuito 30–60 s para excluir auto-PEEP
UpToDate — Complications MV Overview; MV adults ED; DPOC UpToDate
Entendeu a fisiologia — e agora?

A pressão positiva explica o que você vai ver no ventilador e no monitor — mas, na beira do leito, a sequência começa antes do aparelho. Primeiro vem a indução para a intubação em sequência rápida, que define com que hemodinâmica o paciente chega ao ventilador; só então se escolhe o modo de ventilação, se cravam os parâmetros iniciais e se define a sedoanalgesia de manutenção com meta de RASS. Nessa ordem — é assim que acontece.

Levar o caso ao assistente de conduta