Ventilação Mecânica · Interação P-V
Dissincronia Paciente-Ventilador
Tipos, diagnóstico pelas curvas de pressão/fluxo/volume e conduta
Dissincronia paciente-ventilador ocorre quando há descoordenação entre o drive neural do paciente e o ciclo entregue pelo ventilador. Prevalência: até 25% dos ciclos em pacientes em modo assistido. Associada a ↑ duração da VM, ↑ mortalidade, piora de SDRA. O diagnóstico é feito pela análise das curvas de pressão, fluxo e volume no display do ventilador.
UpToDate — Patient-ventilator dyssynchrony
01
Tipos e diagnóstico pelas curvas
| Tipo | O que é | Curva diagnóstica | Conduta |
|---|---|---|---|
| Trigger inefetivo (missed trigger) |
Paciente faz esforço inspiratório que não aciona o ventilador. Causa mais comum de dissincronia. | Pressão — esforço (seta) sem ciclo Curva de pressão: deflexão negativa na fase expiratória sem resposta do vent. Curva de fluxo: interrupção da fase expiratória + fluxo levemente positivo sem ciclo subsequente. |
• Verificar auto-PEEP (causa principal) → ↓FR, ↑fluxo inspiratório • Reduzir threshold de trigger • Usar flow-trigger em vez de pressure-trigger • PEEP extrínseco ≤80% PEEPi para equilibrar auto-PEEP |
| Double triggering | Dois ciclos ventilatórios ocorrem por um único esforço do paciente. Gera VC efetivo 2× o programado → risco de volutrauma. | Fluxo — 2 ciclos, expiração curtíssima Curva de fluxo: dois ciclos consecutivos com expiração muito curta entre eles. Curva de pressão: queda de pressão ao final do 1º ciclo (esforço contínuo do paciente). |
• ↑ Tempo inspiratório programado (para coincidir com tempo neural do paciente) • ↓ Sensibilidade de trigger • Considerar sedação mais profunda • Trocar para modo PC se refratário |
| Reverse triggering | Ciclo iniciado pelo ventilador provoca contração do diafragma por reflexo (entrainment neural). Ocorre especialmente em sedação profunda. | Pressão — deflexão dentro do ciclo controlado Curva de pressão: deflexão negativa na fase inspiratória de ciclo controlado (entrainment). Difícil de detectar sem monitoramento de esforço diafragmático (P0.1, EAdi). |
• Considerar bloqueio neuromuscular temporário em SDRA grave • OU acordar o paciente (SAT) para retomar respiração espontânea coordenada • Ajustar tempo de ciclo |
| Flow starvation (demand > delivery) |
Fluxo entregue pelo ventilador é insuficiente para atender ao drive do paciente. Ocorre no AC-VC com fluxo fixo inadequado. | Pressão AC-VC — formato côncavo (escavado) Curva de pressão no AC-VC: formato côncavo (escavado) em vez de platô convexo. Indica que o paciente está "puxando" mais do que o vent. entrega. |
• ↑ Fluxo inspiratório (60 → 75–90 L/min) • Trocar para padrão decelerating (ramp) em vez de constant flow • Considerar AC-PC (fluxo ilimitado) • Revisar nível de sedação — drive alto pode indicar dor |
| Premature cycling | Ventilador encerra a inspiração antes do término do tempo neural inspiratório do paciente. | Pressão PSV — ciclo precoce (paciente ainda inspira) Curva de pressão (PSV): deflexão positiva ao final da inspiração (paciente ainda inspirando quando o vent. cicla). Curva de fluxo: fluxo ainda elevado quando ocorre o ciclo. |
• ↑ Threshold de ciclagem (aumentar % do pico de fluxo para ciclagem: 25% → 40–50%) • ↑ Tempo inspiratório máximo (Tmax) • ↓ Sensibilidade de trigger em PSV |
| Delayed cycling | Ventilador continua insuflando após o término do tempo neural inspiratório do paciente (paciente já expirou ativamente). | Pressão PSV — insp. prolongada + pico expiratório Curva de pressão (PSV): pico de pressão ao final da inspiração (esforço expiratório ativo). Curva de fluxo: fluxo cai lentamente / não atinge threshold de ciclagem (comum com cuff leak ou DPOC). |
• ↓ Threshold de ciclagem (25% → 10–15% do pico) • ↓ Nível de pressão-suporte • Corrigir cuff leak |
02
Abordagem sistemática
- 1Identificar. Analisar curvas de pressão, fluxo e volume no display. Observar FR no display vs FR programada (diferença = respirações espontâneas). FR display > FR programada + FR irregular = dissincronia.
- 2Excluir causas. Antes de ajustar o ventilador: excluir dor (CPOT/BPS), ansiedade, febre, broncoespasmo, secreção, auto-PEEP, pneumotórax. Tratar a causa antes de modificar o modo.
- 3Ajustar modo. Ajustar parâmetros conforme o tipo de dissincronia (tabela acima). Se refratário ao AC-VC: considerar AC-PC. Se refratário a qualquer modo assistido: avaliar bloqueio neuromuscular temporário (apenas em SDRA grave).
O que não fazer
- Usar sedação como solução padrão para dissincronia — piora VIDD, prolonga VM, aumenta delirium. Tratar a causa; sedação profunda apenas quando estritamente necessária.
Dissincronia grave em SDRA: Double triggering e reverse triggering em SDRA podem gerar esforços inspiratórios que amplificam a pressão transpulmonar (P-SILI: patient self-inflicted lung injury). Nesse cenário, bloqueio neuromuscular por 48h pode reduzir mortalidade (ACURASYS trial: RR 0,68; mortalidade 31,6 vs 40,7%). PHOENIX trial (2023) não replicou, mas em pacientes com P/F <150 e assincronia grave ainda é considerado.
UpToDate — ARDS ventilator management; ACURASYS; PHOENIX trial 2023