Procedimentos — Abdome
Paracentese
Punção da cavidade peritoneal — diagnóstica (PBE, SAAG) e terapêutica (LVP com reposição de albumina).
Punção da cavidade peritoneal para análise ou drenagem de ascite. Procedimento de baixíssimo risco — a taxa de sangramento clinicamente relevante é < 0,3% mesmo em coagulopatia, e a maioria das "correções" de coagulação pré-procedimento não tem suporte em evidência.
01
Indicações
Diagnóstica
Ascite de primeira apresentação (investigar etiologia)
Suspeita de PBE: febre, dor abdominal, piora de encefalopatia, deterioração renal
Todo cirrótico internado — paracentese diagnóstica na admissão
Suspeita de PBE: febre, dor abdominal, piora de encefalopatia, deterioração renal
Todo cirrótico internado — paracentese diagnóstica na admissão
Terapêutica
Ascite volumosa com desconforto respiratório ou abdominal significativo
Ascite refratária ao tratamento clínico
Peritonite bacteriana espontânea (coleta + tratamento)
Ascite refratária ao tratamento clínico
Peritonite bacteriana espontânea (coleta + tratamento)
02
Contraindicações & coagulopatia
Contraindicações relativas
- CID ativa — única situação onde correção de coagulação pré-procedimento é razoável
- Infecção de pele no sítio de punção
- Obstrução intestinal com alças muito distendidas (risco de perfuração)
Coagulopatia e plaquetopenia no cirrótico: INR elevado e plaquetas baixas são a norma no cirrótico. A taxa de sangramento após paracentese não aumenta com INR até 8 ou plaquetas > 20.000. Não transfundir PFC ou plaquetas rotineiramente. O EASL e o AASLD são explícitos nesse ponto.
EASL Clinical Practice Guidelines for decompensated cirrhosis. J Hepatol 69(2):406–460, 2018.
Grabau CM et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology 2004. PMID: 15368437
Maher R et al. Risk of bleeding after abdominal paracentesis: systematic review. Liver Int 2024. PMC11331248
03
Sítios de punção
Quadrante inferior esquerdo (preferencial)
2–4 cm súpero-medial à espinha ilíaca ântero-superior esquerda, lateral ao músculo reto abdominal. Parede mais fina, maior acúmulo de líquido, evita artéria epigástrica inferior.
2–4 cm súpero-medial à espinha ilíaca ântero-superior esquerda, lateral ao músculo reto abdominal. Parede mais fina, maior acúmulo de líquido, evita artéria epigástrica inferior.
Linha média (alternativa)
2 cm abaixo do umbigo, na linha alba. Avascular — menor risco de sangramento. Evitar em gestantes e em quem tem circulação colateral visível na linha média (caput medusae).
2 cm abaixo do umbigo, na linha alba. Avascular — menor risco de sangramento. Evitar em gestantes e em quem tem circulação colateral visível na linha média (caput medusae).
⚙ USG pré-procedimento é recomendado para confirmar a janela ascítica e identificar estruturas vasculares. Em ascite volumosa de cirrótico típico, o QIE é seguro sem USG em mãos experientes.
04
Material
Agulha 20–22G ou cateter 14–18G (diagnóstica)
Kit de paracentese com cateter e extensão (terapêutica)
Seringa 20–60 mL
Sistema de drenagem / frascos a vácuo
Frascos para análise (citologia, cultura, bioquímica)
Albumina 20% para reposição (LVP > 5 L)
Lidocaína 1% + campo estéril + clorexidina
05
Técnica passo a passo
- 1Posicionar em decúbito dorsal leve com a cabeça elevada (~30°). Se possível, lado esquerdo levemente mais baixo para deslocar o líquido para o QIE.
- 2USG para confirmar a janela ascítica no sítio escolhido. Marcar o local.
- 3Antissepsia + campo estéril. Anestesia local com lidocaína 1% em pele e subcutâneo. Não é necessário anestesiar profundo — o peritônio tem sensibilidade limitada.
- 4Técnica em Z (Z-track): Traccionar a pele 2 cm lateralmente com a mão não dominante, inserir a agulha perpendicular ao abdome, soltar a pele ao retirar a agulha. Cria um trajeto oblíquo que se fecha naturalmente e evita vazamento persistente de ascite.
- 5Avançar aspirando suavemente. Ao retornar líquido, manter a posição e conectar a extensão/sistema de drenagem.
- 6Diagnóstica: Colher 30–60 mL para análise. Enviar para: contagem de células (neutrófilos > 250/mm³ = PBE), proteínas, albumina (calcular SAAG), LDH, cultura em frasco de hemocultura à beira do leito (maior sensibilidade).
- 7Terapêutica (LVP — large-volume paracentesis): Drenar até secar ou até 10–15 L. Não há limite de volume por sessão — o limite é a quantidade disponível.
- 8Retirar a agulha, curativo compressivo. Posicionar o paciente sobre o lado oposto ao sítio por 30 min para minimizar vazamento.
06
Reposição de albumina
LVP > 5 litros: albumina obrigatória. Administrar 8 g de albumina por litro retirado acima de 5 L, na forma de albumina 20% IV. Sem reposição, o paciente desenvolve disfunção circulatória pós-paracentese (DCPP): vasodilatação esplâncnica descompensada, queda do débito cardíaco, hiponatremia e síndrome hepatorrenal em até 20% dos casos.
Exemplo: Paracentese de 9 L → repor albumina para (9 − 5) = 4 L extras → 4 × 8 = 32 g de albumina (160 mL de albumina 20%).
EASL Clinical Practice Guidelines for decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018.
Bernardi M et al. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis. J Hepatol 2012. PMID: 22469631
Exemplo: Paracentese de 9 L → repor albumina para (9 − 5) = 4 L extras → 4 × 8 = 32 g de albumina (160 mL de albumina 20%).
07
SAAG — como interpretar
| SAAG (albumina sérica − albumina do líquido) | Interpretação | Exemplos |
|---|---|---|
| ≥ 1,1 g/dL | Hipertensão portal | Cirrose, ICC, Budd-Chiari, trombose porta |
| < 1,1 g/dL | Sem hipertensão portal | Carcinomatose peritoneal, TB, pancreatite, síndrome nefrótica |
08
Pitfalls
O que não fazer
- Não inocular frasco de hemocultura à beira do leito → sensibilidade da cultura cai de 80% para ~50%
- Puncionar com cicatriz cirúrgica no trajeto → alça intestinal aderida à parede
- Não repor albumina em LVP > 5 L → síndrome hepatorrenal
- Usar expansor não proteico (dextran, gelafundin) como substituto da albumina → sem eficácia equivalente para prevenção de DCPP
Puncionou o abdome — e agora?
A punção vale pelo que se pede no líquido: o SAAG separa hipertensão portal do resto, e a reposição de albumina depende do volume retirado. A mesma pergunta sobre coagulopatia e a mesma disciplina de técnica reaparecem na toracocentese e na punção lombar — é o mesmo raciocínio em três cavidades. Os erros que se repetem entre elas estão reunidos nas pérolas de procedimento.
Levar o caso ao assistente de conduta