Procedimentos — Neuroeixo

Punção Lombar

Acesso ao espaço subaracnoide — indicações, quando fazer TC antes, técnica, interpretação do LCR e complicações.

AgulhaEspinal 20–22G atraumática
AntissepsiaClorexidina aquosa
Pressão normal6–20 cmH₂O

Acesso ao espaço subaracnoide lombar para análise do LCR e medição da pressão de abertura. Na UTI, a indicação mais urgente é suspeita de meningite bacteriana — o diagnóstico microbiológico no LCR define o antibiótico e a duração do tratamento. Não atrase o antibiótico esperando a PL.

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Indicações

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Quando fazer TC antes da PL?

TC obrigatória antes:
  • Déficit neurológico focal novo
  • Papiledema ao fundo de olho
  • Rebaixamento do nível de consciência (GCS < 14)
  • Crise convulsiva recente (< 1 semana)
  • Imunodeprimido
Pode puncionar sem TC:
  • Meningismo sem déficit focal, sem papiledema, GCS ≥ 14
  • Nesse caso: antibiótico empírico imediato + PL logo após (sem esperar TC)
Regra: Nunca retarde o antibiótico por mais de 30–60 min esperando PL ou TC.
van de Beek D et al. Community-acquired bacterial meningitis. N Engl J Med 374:1708–1720, 2016. PMID: 27116696 WHO Guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. NCBI Bookshelf NBK614844, 2023.
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Contraindicações

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Material

Agulha espinal 20–22G (atraumática — ponta Quincke ou Sprotte) Manômetro de LCR + extensão em T 4 tubos numerados para coleta Lidocaína 1% + seringa Campo estéril + clorexidina aquosa (não alcoólica na coluna) Estilete de reposição
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Técnica passo a passo

Decúbito lateral (preferencial para pressão)
Joelhos fletidos ao peito, coluna em máxima flexão ("posição fetal"). Cabeça alinhada com o resto do corpo no plano horizontal. Única posição que fornece pressão de abertura confiável.
Sentado (preferencial para obesos)
Sentado na beira do leito, inclinado para frente abraçando um travesseiro. Mais fácil de palpar as apófises em obesos. Não mede pressão de abertura com confiabilidade — se precisar da pressão, deite após puncionar.
  1. 1Identificar o espaço L3–L4 ou L4–L5. Referência: linha de Tuffier — linha imaginária entre os topos das cristas ilíacas passa pelo processo espinhoso de L4. O espaço L3–L4 é imediatamente acima.
  2. 2Antissepsia com clorexidina aquosa (alcoólica é neurotóxica — não usar na coluna). Campo estéril. Anestesia local em pele e subcutâneo.
  3. 3Inserir a agulha espinal com o bisel orientado paralelamente às fibras da dura-máter (longitudinal = perpendicular ao eixo horizontal no decúbito lateral). Avançar com o estilete no lugar, ligeiramente em direção ao umbigo (~15° de ângulo cranial).
  4. 4Ao cruzar a dura, sente-se uma "queda" de resistência (pop). Remover o estilete — LCR deve gotejar. Se não goteja: girar a agulha 90°, ou o bisel está no ligamento.
  5. 5Pressão de abertura: Conectar o manômetro antes de coletar. Deixar o LCR subir e estabilizar (~1 min). Normal: 6–20 cmH₂O (até 25 em obesos). Acima de 20: HIC. Acima de 30: HIC grave.
  6. 6Coletar nos 4 tubos numerados:
    Tubo 1 — microbiologia (Gram, cultura, painel viral)
    Tubo 2 — bioquímica (glicose, proteína)
    Tubo 3 — citologia (contagem e diferencial)
    Tubo 4 — reserva ou citologia oncológica
  7. 7Recolocar o estilete antes de retirar a agulha — reduz a taxa de cefaleia pós-PL.
  8. 8Repouso em decúbito dorsal por 1 h (benefício não comprovado, mas ainda recomendado como conforto). Repouso prolongado não previne cefaleia.
Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J 83(2):93–102, 2014. PMC4113153 Klotz JM et al. Lumbar puncture: considerations, procedure, and complications. J Neurol 270(6):3293–3305, 2023. PMC10295920
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Interpretação do LCR — resumo

ParâmetroNormalBacterianaViralFúngica/TB
AspectoCristalinoTurvo/purulentoCristalinoCristalino/xantocrômico
Leucócitos< 5/mm³> 1.000 (PMN)10–1.000 (mono)10–500 (mono)
Glicose60–70% da glicemia< 40 mg/dL (< 50%)NormalBaixa
Proteína15–45 mg/dL> 200 mg/dLNormal ou levemente ↑↑↑
Pressão< 20 cmH₂O↑↑Normal ou ↑↑↑ (cripto)
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Complicações & pitfalls

Cefaleia pós-PL10–30% com agulha de corte (Quincke); < 5% com atraumática (Sprotte). Tratamento: repouso, hidratação, analgésicos, cafeína. Persistente (> 72h): blood patch epidural.
Herniação transtentorialRisco real em HIC não diagnosticada. Prevenção: TC antes se déficit focal ou papiledema.
Sangramento / hematoma espinalRaro (< 0,1%). Investigar se dor radicular nova após PL.
Infecção (meningite iatrogênica)Raro. Usar máscara durante o procedimento — gotícula do operador é a principal fonte.
PL traumáticaAgulha lesa vasos do epidural → LCR com sangue. Diferencia de HSA: sangue clarea do tubo 1 para o 4 (traumática) vs. xantocromia uniforme (HSA).
O que não fazer