Procedimentos · Fluxo de decisão
Fluxograma da Via Aérea
Da preparação ao CICO — planejar antes de sedar, limitar tentativas, trocar de estratégia e confirmar
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio da via aérea de emergência na sequência em que o intensivista pensa à beira do leito. Não substitui o julgamento clínico nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página do guia onde o número aparece com a fonte. Conteúdo em revisão clínica.
·Indicação de via aérea definitiva
Falência respiratória refratária a O₂/VNI · rebaixamento com perda de proteção (GCS ≤ 8) · obstrução iminente · choque com deterioração neurológica. Planejar é prevenir — antes de sedar, monte o plano A, o B e o C.
1Prever a dificuldade — LEMON
Difícil antecipada permite preparo; difícil não antecipada é a emergência real. Rastrear em segundos.
L · E — olhar e 3-3-2
Obesidade, barba, trauma facial, retrognatia
Abertura bucal < 3 dedos · mento-hioide < 3 · hioide-tireóide < 2.
M · O — Mallampati e obstrução
Mallampati III–IV; estridor
Tumor, abscesso, angioedema → obstrução que muda o plano.
N — mobilidade cervical
Colar, artrite, espondilite
Pescoço fixo dificulta o alinhamento — prepare videolaringoscópio.
2Preparar — os 7 P, condensados
A maior parte da segurança está aqui, antes da primeira lâmina. Vasopressor pronto: hipotensão pós-indução em 20–40% dos críticos.
Material e equipe
Checklist · plano A/B/C · vasopressor à mão
Aspirador testado, capnógrafo, TOT e cuff conferidos, VM configurado. Comunicar a equipe.
Posição e pré-oxigenação
SpO₂ ≥ 95% antes de induzir
Sniffing (ou ramped no obeso/gestante). NRB, VNI (P/F < 150) ou HFNO — que mantém oxigenação apneica na laringoscopia.
Drogas (indução + BNM)
Ketamina 1–2 · etomidato 0,3 · propofol 1–2 mg/kg
BNM: succinilcolina 1,5 (evitar em queimado/plégico/hiperK) ou rocurônio 1,2 mg/kg + sugamadex.
A regra que salva
Máximo de 3 tentativas. A primeira é a melhor chance — a cada tentativa a mais vêm sangramento, edema e via aérea mais impossível. Chame ajuda cedo e defina o gatilho para CICO antes de começar.
3Não intubou — algoritmo DAS 2015
Falhou o plano? Passe ao próximo sem hesitar. Trocar de estratégia, não repetir a mesma.
Plano A
Laringoscopia + otimização
BURP, posição ramped, bougie. Máx. 3 tentativas → Plano B. Não persistir.
Plano B
Videolaringoscópio ou supraglótico
Máscara laríngea (i-gel/LMA) como ponte. Ventilar e oxigenar enquanto decide.
Plano C
Máscara a 2 mãos + adjuvantes
SpO₂ ≥ 90% → acordar e reagendar com especialista. Não ventila → CICO.
Plano D — CICO
Can't intubate, can't oxygenate
Cricotireoidotomia de emergência. Cada minuto de SpO₂ < 80% = lesão neurológica.
!CICO — cricotireoidotomia (scalpel-finger-bougie)
Técnica DAS para o CICO: rápida (< 30 s com treino), material universal. A técnica com agulha falha mais — não é a primeira opção.
Bisturi + dedo
Identificar a membrana cricotireoidea · incisão horizontal ~1,5 cm
Estabilizar a laringe; introduzir o indicador no orifício para confirmar a traqueia.
Bougie + tubo
Bougie em direção à carina · TOT 6,0 sobre ele
Insuflar o cuff, conectar ao VM, confirmar com capnografia.
O erro do NAP4
Hesitar em decidir o CICO
Continuar tentando enquanto a SpO₂ cai é o erro mais documentado. Respeite o gatilho que você definiu.
4Confirmar e estabilizar
Tubo passado não é via aérea garantida. Confirmar objetivamente antes de qualquer ajuste.
Capnografia — padrão-ouro
Onda retangular de CO₂ = traqueia
Ausência de onda = esôfago. Ausculta e SpO₂ complementam, não substituem.
Tubo e cuff
Profundidade 23 cm (H) / 21 cm (M) · cuff 20–30 cmH₂O
Rx confirma: ponta 3–5 cm acima da carina. Cuff baixo aspira; alto isquemia.
Pós-IOT imediato
Sedoanalgesia já · vasopressor pronto
Hipotensão pós-IOT em até 40%. Não deixar o paciente acordar com o tubo.
!Armadilhas frequentes
Pré-oxigenar mal
Dessaturação na 1ª tentativa. A reserva de O₂ é o que compra tempo.
Sem vasopressor pronto
Hipotensão pós-indução → PCR por hipoperfusão coronariana.
Confirmar só na ausculta
Intubação esofágica não diagnosticada. Capnografia sempre.
Succinilcolina proibida
Queimado, plégico subagudo, hiperK → PCR por hipercalemia. Use rocurônio.
Regra de ouro
Planejar antes de sedar (plano A/B/C) · pré-oxigenar bem · máximo 3 tentativas e trocar de estratégia, não repetir · capnografia confirma · e definir o gatilho para CICO antes de começar — o erro fatal do NAP4 é hesitar.
Via aérea garantida — e agora?
Da via aérea para o ventilador: a RSI traz os 7 P e as doses, a via aérea difícil abre o algoritmo DAS e o CICO, a escolha do indutor pesa o perfil hemodinâmico, e confirmada a posição valem os parâmetros iniciais de sempre.
Levar o caso ao assistente de conduta