Procedimentos — Via aérea

Via Aérea Difícil

Preditores (LEMON), algoritmo DAS, CICO e cricotireoidotomia de emergência — técnica scalpel-finger-bougie.

AlgoritmoDAS 2015

TentativasMáximo 3

Resgate CICOCricotireoidotomia

Via aérea difícil antecipada permite preparo; via aérea difícil não antecipada é a emergência real. O princípio central: limite o número de tentativas (máximo 3), chame ajuda cedo e execute o algoritmo sem hesitar. Mais tentativas = mais sangramento, mais edema, mais impossível.

Preditores de via aérea difícil — LEMON

Letra	Critério	Sinal de alerta
L	Look externally	Obesidade, barba espessa, trauma facial, macroglossia, retrognátia
E	Evaluate 3-3-2	Abertura bucal < 3 dedos; mento-hioide < 3 dedos; hioide-tireóide < 2 dedos
M	Mallampati	Classe III ou IV
O	Obstruction	Estridor, tumor, abscesso, angioedema
N	Neck mobility	Colar cervical, artrite grave, espondilite anquilosante

Algoritmo DAS — via aérea difícil não antecipada

Plano A Laringoscopia direta + otimização: BURP, posição ramped, bougie. Máximo 3 tentativas. Se falhar → Plano B imediatamente. Não persistir.

Plano B Videolaringoscópio ou dispositivo supraglótico (máscara laríngea i-gel ou LMA). Se o videolaringoscópio falhar: passar o TOT pelo dispositivo supraglótico (via supraglótica como ponte). Ventilar e oxigenar enquanto decide o próximo passo.

Plano C Ventilação com máscara facial a 2 mãos + adjuvantes (cânula de Guedel, cânula nasofaríngea). Se mantiver SpO₂ ≥ 90%: acorde o paciente, reagende com especialista. Se não consegue ventilar: CICO → Plano D.

Plano D — CICO Can't intubate, can't oxygenate → cricotireoidotomia de emergência. Não hesitar. Cada minuto de SpO₂ < 80% = lesão neurológica progressiva.

Frerk C et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 115(6):827–848, 2015. PMC4650961 Difficult Airway Management in the Intensive Care Unit: A Narrative Review. J Clin Med 2025. PMC12295989

Cricotireoidotomia de emergência (técnica scalpel-finger-bougie)

Técnica recomendada pelo DAS para o cenário CICO. Simples, rápida (< 30 s com treino), usa material universal. A técnica com agulha tem taxa de falha muito maior — não é recomendada como primeira opção na DAS 2015.

1Identificar a membrana cricotireoidea com o polegar e indicador da mão não dominante. Estabilizar a laringe.
2Incisão horizontal de ~1,5 cm no centro da membrana com bisturi lâmina 10 ou 20.
3Introduzir o dedo indicador no orifício para confirmar a traqueia e dilatar levemente.
4Introduzir o bougie pelo orifício, direcionando para baixo (em direção à carina).
5Deslizar TOT 6,0 sobre o bougie. Insuflar o cuff, conectar ao VM. Confirmar com capnografia.

Emergency front of neck access in airway management. Br J Anaesth 2021. PMC7807984 Cricothyrotomy in unanticipated difficult intubation cases. PMC 2024. PMC11008948

O erro mais documentado no CICO (NAP4): Atraso na decisão de cricotireoidotomia — o operador continua tentando intubar enquanto a SpO₂ cai. Quando finalmente decide, o paciente já tem lesão hipóxica ou está em PCR. Defina antes do procedimento qual é o seu gatilho para CICO e respeite-o.

Cook TM et al. Major complications of airway management in the UK: results of the 4th National Audit Project (NAP4). Br J Anaesth 106(5):617–631, 2011. PMID: 21447489

Via aérea difícil reconhecida — e agora?

Reconhecer antes muda a preparação inteira: a sequência do procedimento passa a ter plano B montado antes da primeira tentativa, e a escolha do indutor passa a pesar também a possibilidade de o paciente voltar a respirar. Conseguida a via aérea, valem os mesmos parâmetros iniciais de sempre.

Levar o caso ao assistente de conduta