Meningite bacteriana aguda comunitária

A ordem dos exames é a única coisa que importa aqui, e a TC é onde ela costuma se perder: o exame demora, o transporte demora mais, e o paciente volta do tomógrafo tendo perdido a hora em que o antibiótico mudaria o desfecho. Daí a regra ser negativa em vez de positiva — não é "quem precisa de TC", é quem pode puncionar direto, que é a maioria. A gasometria venosa entra pela mesma lógica de economia: responde pH, bicarbonato e lactato numa punção que a enfermagem já vai fazer, sem esperar o gasômetro arterial.

A punção lombar depois do antibiótico ainda é útil: a celularidade, a proteína, a glicose e a PCR permanecem informativas por horas, e a PCR não depende de bactéria viável. O que não se recupera é o tempo — e a mortalidade da meningite bacteriana escala com ele.

O benefício da dexametasona é maior na meningite pneumocócica e depende de ela estar presente quando a lise bacteriana libera a carga inflamatória — daí a exigência de ser antes ou junto. Dada depois, ela perde o motivo de existir e mantém os efeitos adversos.

A dose meníngea existe porque a barreira hematoencefálica limita a penetração: metade da dose entrega concentração liquórica insuficiente mesmo com bactéria sensível. É um dos erros de prescrição mais silenciosos — o antibiótico está certo, a dose não.

A ampicilina é o item mais esquecido do esquema. Listeria é intrinsecamente resistente às cefalosporinas, então esquecê-la em um paciente de risco significa não tratar a bactéria que ele tem.

As durações são orientativas e individualizadas: complicação (empiema subdural, abscesso, ventriculite), resposta lenta ou imunossupressão prolongam.

O aciclovir é a decisão de maior assimetria da página, e por isso ela merece regra explícita nas duas direções. Errar para menos custa caro: na encefalite herpética não tratada a mortalidade passa de 70%, e o atraso importa em dias — na série clássica, começar o aciclovir mais de 2 dias após a admissão triplicou a chance de desfecho ruim em 6 meses. Errar para mais também cobra: nefrotoxicidade somada à vancomicina num paciente que já tem sepse e hipoperfusão renal. A saída não é coragem nem cautela, é critério — o gatilho é encefalopatia, não meningite, e a diretriz manda começar antes da PCR em quem preenche o quadro.

A restrição hídrica na meningite é uma herança que causou dano: reduzir volume num paciente com pressão de perfusão cerebral limítrofe troca edema por isquemia. A hiponatremia aqui se investiga e se trata pelo mecanismo, como em qualquer lugar.

A audiometria é o item que mais escapa: a perda auditiva pós-meningite é frequente, especialmente na pneumocócica, e a janela para reabilitação — inclusive implante coclear, quando há ossificação coclear — é curta. Encaminhar na alta muda o resultado funcional.

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".