Procedimentos — Emergência cardíaca
Cardioversão, Desfibrilação & Marca-passo
Manejo elétrico de arritmias instáveis e bradiarritmias sintomáticas na UTI.
Três intervenções elétricas distintas, frequentemente confundidas: desfibrilação (choque não sincronizado, para ritmos sem pulso ou FV/TV instável), cardioversão sincronizada (choque sincronizado ao QRS, para taquiarritmias com pulso instáveis) e marca-passo (estimulação elétrica para bradiarritmias sintomáticas ou bloqueios de alto grau).
01
Desfibrilação vs cardioversão sincronizada
| Desfibrilação | Cardioversão sincronizada | |
|---|---|---|
| Indicação | FV, TV sem pulso, PCR em ritmo chocável | TV com pulso instável, FA/flutter/TSV instáveis com pulso |
| Sincronismo | Não sincronizado — choque imediato | Sincronizado ao QRS — evita choque na onda T (risco de FV) |
| Energia (bifásico) | 120–200 J (dose máxima do aparelho se dúvida) | FA: 120–200 J · Flutter/TSV: 50–100 J · TV monomórfica com pulso: 100 J |
| Sedação | Não aplicável (paciente sem consciência) | Sedação/analgesia rápida se paciente consciente e tempo permitir |
Armadilha clássica: esquecer de ativar o modo sincronizado na cardioversão eletiva. Sem sincronismo, o choque pode cair na onda T (período vulnerável) e precipitar FV. Sempre confirmar as marcações de sincronismo no monitor antes de disparar.
AHA — ACLS 2020 guidelines (Adult tachycardia / cardiac arrest algorithms)
02
Marca-passo transcutâneo (MPTC)
IndicaçãoBradicardia sintomática refratária a atropina, BAVT, BAV Mobitz II, ou bradicardia pós-PCR com instabilidade — sempre como ponte até marca-passo transvenoso ou reversão da causa.
Posicionamento das pásAnteroposterior preferencial: pá anterior em região precordial esquerda, pá posterior infraescapular esquerda — reduz limiar de captura vs posição anterolateral.
Sedação/analgesiaA estimulação transcutânea é dolorosa (contração da musculatura torácica) — sedar/analgesiar antes de aumentar a corrente, se o quadro clínico permitir.
- 1Conectar eletrodos de MP e monitorização; confirmar traçado no monitor.
- 2Selecionar modo — demanda (sincronizado) na maioria dos casos, evitando competir com ritmo próprio; modo fixo (assíncrono) apenas se artefato impedir detecção confiável do próprio ritmo.
- 3Ajustar frequência-alvo (geralmente 60–80 bpm) e iniciar corrente baixa, aumentando progressivamente até obter captura elétrica (espícula seguida de QRS largo) — tipicamente 50–100 mA.
- 4Confirmar captura mecânica — pulso palpável (preferir femoral; radial pode ser mascarado por artefato muscular) sincronizado com a espícula, não apenas captura elétrica na tela.
- 5Reavaliar a causa de base (hipercalemia, isquemia, intoxicação por betabloqueador/bloqueador de canal de cálcio, digoxina) — o MPTC é ponte, não tratamento definitivo.
AHA — ACLS 2020 guidelines (Bradycardia algorithm); UpToDate — Temporary cardiac pacing
03
Marca-passo transvenoso (MPTV)
- Indicado quando a bradiarritmia é refratária/recorrente e o MPTC não é sustentável (dor, falha de captura) ou o quadro exige estabilização prolongada
- Acesso preferencial: jugular interna direita ou subclávia esquerda — trajeto mais direto ao VD
- Inserção guiada por fluoroscopia (ideal) ou às cegas com monitorização do traçado intracavitário/ECG, avançando o cateter-eletrodo até o ápice do VD
- Confirmar captura elétrica e mecânica (pulso) e fixar o cateter; solicitar Rx de tórax para confirmar posicionamento e excluir pneumotórax
UpToDate — Temporary cardiac pacing
O que não fazer
- Disparar cardioversão eletiva sem confirmar o modo sincronizado ativado
- Aceitar apenas a captura elétrica (espícula) no MPTC sem confirmar pulso palpável concomitante
- Atrasar o MP transcutâneo esperando o transvenoso em paciente instável — a ponte deve ser imediata
- Ignorar a causa reversível da bradiarritmia (hipercalemia, drogas) enquanto trata apenas o sintoma elétrico