Procedimentos — Acesso vascular

Cateter Venoso Central

Indicações, comparação de sítios, técnica completa (jugular interna direita) e dúvidas de plantão com referências.

Sítio padrãoVJI direita

GuiaUSG em tempo real

ConfirmaçãoRx de tórax

Visão geral & indicações

Acesso venoso em veia de grande calibre para infusão de drogas vasoativas, NPT, medição de PVC e coleta de SvcO₂. A técnica de Seldinger é o padrão universal. USG em tempo real é recomendado por todas as diretrizes — reduz falha de punção, pneumotórax e punção arterial acidental.

Drogas vasoativasNoradrenalina, vasopressina, adrenalina — concentração plena

Nutrição parenteral totalNPT com osmolaridade > 900 mOsm/L

MonitorizaçãoPVC e SvcO₂

Acesso difícilAcesso periférico impossível ou inadequado

HemodiáliseCateter de duplo-lúmen de grande calibre — Shilley

Marca-passoMarca-passo transvenoso temporário

Escolha do sítio

Sítio	Vantagens	Desvantagens
Jugular interna direitapadrão	Trajetória direta para VCS; facilmente compressível; ângulo favorável; menor risco de pneumotórax	Desconforto ao movimentar o pescoço; risco de infecção ligeiramente maior que subclávia
Subclávia	Menor taxa de ICSRC; fixação fácil; mais confortável	Maior risco de pneumotórax (~2–3%); não compressível em caso de sangramento; contraindicada em coagulopatia grave
Femoral	Sem risco de pneumotórax; mais segura em coagulopatia; acesso mais rápido na urgência	Maior risco de trombose e infecção; limita deambulação; menor qualidade de PVC
Jugular interna esquerda	Alternativa se direita inviável	Risco de lesão do ducto torácico; trajetória mais oblíqua para VCS

Parienti JJ et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med 373:1220–1229, 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1500964 Brass P et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev CD006962, 2015. DOI: 10.1002/14651858.CD006962.pub2

Material

Kit de CVC (agulha introdutora, fio-guia J, dilatador, cateter) USG com transdutor linear Lidocaína 1–2% + seringa 10 mL Bisturi lâmina 11 Fio de sutura (nylon 2-0 ou 3-0) Solução salina para flush dos lúmens Campo estéril amplo + avental + clorexidina alcoólica Máscara + gorro (paramentação completa — medida de barreira máxima)

Técnica — jugular interna direita

Anatomia-chave: A veia jugular interna (VJI) corre lateral e anterior à artéria carótida comum. O ponto de entrada é no ápice do triângulo de Sedillot — entre as cabeças esternal e clavicular do esternocleidomastóideo, 2–3 cm acima da clavícula. O USG confirma a posição (veia é compressível; artéria pulsa e não colapsa).

Preparo

1Paramentação máxima: avental estéril, luvas estéreis, máscara, gorro. Campo estéril amplo. Antissepsia com clorexidina alcoólica — aguardar secar antes de puncionar.
2Trendelenburg 15°: distende as veias do pescoço e reduz risco de embolia aérea. Cabeça rodada ~30° para o lado oposto ao procedimento (não exagerar — rotação excessiva sobrepõe a VJI à carótida).
3USG antes de puncionar: visualizar a VJI em eixo curto (cross-section). Confirmar compressibilidade, posição lateral à carótida e ausência de trombose. Marcar o sítio. Se possível, usar USG em tempo real.
4Anestesia local com lidocaína 1% em pele e subcutâneo no sítio marcado.

Punção

5Inserir a agulha introdutora a 45° em relação à pele, direcionada para o mamilo ipsilateral, aspirando continuamente. Ao retornar sangue venoso (escuro, sem pulsação), estabilizar a agulha com a mão não dominante.
6Introduzir o fio-guia J pela agulha com a curva apontando para baixo (em direção ao coração). Deve deslizar sem resistência. Nunca forçar o fio — resistência = posição incorreta da agulha.

Dilatação & cateter

7Retirar a agulha mantendo o fio. Pequena incisão na pele com bisturi. Passar o dilatador sobre o fio com movimento firme e rotacional. Retirar o dilatador, comprimir.
8Introduzir o cateter sobre o fio. Para a jugular interna direita adulto: inserir até 14–16 cm (ponta na junção atriocaval). Retirar o fio enquanto mantém o cateter.

Finalização

9Aspirar e lavar todos os lúmens com SF. Tampar. Fixar com sutura e curativo estéril.
10Confirmação: Rx de tórax obrigatório — ponta do cateter deve estar na VCS, acima da junção cavoatrial, sem pneumotórax. Alternativa rápida: USG transtorácico com flush de SF agitado (aparece como "neve" no VD).

McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 348:1123–1133, 2003. DOI: 10.1056/NEJMra011883 Frykholm P et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Acta Anaesthesiol Scand 58(5):508–524, 2014. PMID: 24593804 Central Venous Catheter Insertion. StatPearls, NCBI Bookshelf NBK557798. 2024.

Profundidade de inserção

Sítio	Profundidade (adulto)	Ponto de referência
Jugular interna direita	14–16 cm	Ponta na VCS, acima do átrio
Jugular interna esquerda	16–18 cm	Trajetória mais longa até VCS
Subclávia direita	14–16 cm
Subclávia esquerda	16–18 cm
Femoral	20–25 cm	Ponta na veia cava inferior

Complicações & pitfalls

Punção arterialSangue pulsátil, vermelho-vivo. Retirar imediatamente e comprimir ≥ 10 min. Nunca dilatar sobre uma artéria puncionada. Com USG: raro (< 1%).

PneumotóraxRisco de 1–3% na subclávia; < 0,5% na jugular com USG. Rx pós-procedimento confirma. Sintomático ou > 20%: dreno.

Embolia aéreaPaciente em Trendelenburg + agulha aberta. Prevenção: tampar imediatamente ao retirar a agulha. Se ocorrer: Trendelenburg, decúbito lateral esquerdo, O₂ 100%.

Malposição do cateterCateter na subclávia contralateral ou jugular interna. Identificado no Rx. Pode ser reposicionado com fio-guia.

ICSRC (infecção)Prevenção: paramentação máxima, antissepsia com clorexidina alcoólica, remoção precoce quando não necessário. Preferir jugular ou subclávia à femoral.

ArritmiaFio-guia ou ponta do cateter no átrio/ventrículo. Reposicionar o cateter 1–2 cm para cima.

O que não fazer

Forçar o fio-guia com resistência → perfuração venosa ou arritmia
Não fazer paramentação máxima → maior risco de ICSRC
Confirmar apenas com ausculta → não detecta malposição assintomática
Deixar o cateter femoral > 5–7 dias → risco desproporcionalmente alto de trombose e infecção
Não confirmar se sangue venoso (vs. arterial) antes de dilatar → dilatar sobre a carótida = catástrofe

Dúvidas de plantão

Cateter de HD O Shilley foi removido acidentalmente. Posso repassar no mesmo sítio? ▶

Resposta Sim — dentro de uma janela de tempo e sempre com USG.

< 2–4h: Trato provavelmente patente. Tente repassar fio-guia pelo trajeto (Seldinger modificado) com USG.
< 24–48h: Trato começa a colabar. Nova punção guiada por USG no mesmo sítio ainda é viável.
> 48–72h: Trato provavelmente fechado. Nova punção com USG — mesmo sítio ou contralateral.
Sinais de infecção: Não repassar no mesmo sítio. Troca de sítio obrigatória.

Antes de qualquer manobra: Comprimir ≥ 10 min. Avaliar embolia aérea (hipoxemia súbita, queda de PA, mill-wheel murmur) — Trendelenburg se suspeita.

Racional O trato é um canal criado por dilatação progressiva. Nas primeiras horas os tecidos ainda não contraíram. O hematoma local pode deslocar a anatomia — punção às cegas no mesmo sítio com hematoma = alto risco de punção arterial.

Lok CE et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 75(suppl 2):S1–S164, 2020. DOI: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001 Vats HS. Complications of catheters: tunneled and nontunneled. Adv Chronic Kidney Dis 19(3):188–194, 2012. PMID: 22578679

Cateter de HD Posso usar CVC duplo lúmen para hemodiálise se não houver Shilley? ▶

Resposta Em emergência: sim, funciona — mas com limitações importantes.

Fluxo: CVC duplo lúmen oferece 100–150 mL/min (vs. 300–400 mL/min do Shilley). Sessão roda com clearance menor.
Compensação: Aumente o tempo de sessão (4h → 6h) ou prefira CRRT — fluxo menor é mais compatível.
Recirculação: Lúmens na mesma altura = sangue limpo reaspira do. Inverter as vias pode ajudar — mas varia com o modelo.
Duração: Usar como ponte < 24–48h. Avise a equipe de diálise — os alarmes de pressão vão disparar.

Racional O Shilley tem ponta em D com lúmens escalonados — minimiza recirculação. O CVC padrão tem lúmens concêntricos na mesma altura: recirculação > 15–20% torna a diálise ineficiente. O diâmetro menor (7–8,5 Fr vs. 11,5–13,5 Fr) é o principal limitante de fluxo.

Lok CE et al. KDOQI 2019. Am J Kidney Dis 75(suppl 2):S1–S164, 2020. Canaud B et al. Central venous catheters for hemodialysis. Kidney Int Reports 2021. PMC8640568

Acesso periférico Posso infundir noradrenalina em acesso periférico? ▶

Resposta Sim — a evidência atual suporta o uso em periférico por curto prazo, com condições.

Calibre mínimo: 18G (idealmente 16G), em veia antecubital, basílica ou cefálica. Evitar mão e pé.
Concentração diluída: 4–8 mg em 250 mL SF.
Dose: Evidência mais robusta para ≤ 0,1–0,25 mcg/kg/min. Doses maiores → providenciar central.
Duração: Ponte por < 6–12h enquanto acesso central é inserido.
Vigilância: Inspecionar o sítio a cada 1–2h. Eritema, palidez, enduração = extravasamento → parar imediatamente.
Se extravasar: Fentolamina 5–10 mg em 10 mL SF subcutâneo ao redor do sítio dentro de 12h.

Racional A dogma de "vasopressor só em central" surgiu do risco de extravasamento com necrose. Revisões sistemáticas (2015–2024) mostram risco baixo em veia calibrosa, concentração diluída e vigilância ativa. O que mata é o atraso no vasopressor esperando o acesso central.

Loubani OM, Green RS. Extravasation from vasopressors through peripheral and central catheters. J Crit Care 30(3):653.e9–17, 2015. PMID: 25669592 Yerke J et al. Peripheral administration of norepinephrine. CHEST 165(1), 2024. PMC10851275 Evans L et al. Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med 49(11):e1063–e1143, 2021. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337

Passou o cateter — e agora?

O acesso central resolve a via, não a decisão. Com o cateter no lugar, a pergunta imediata é o que vai correr por ele — dose e diluição das drogas vasoativas — e se a titulação vai ser feita sobre pressão medida batimento a batimento, o que pede a linha arterial. Quando o perfil hemodinâmico continua ambíguo depois disso, o cateter de artéria pulmonar mede o que a estimativa não resolveu. E quando o central não pode esperar — parada, choque sem acesso —, o intraósseo é a ponte que evita o atraso.

Levar o caso ao assistente de conduta