Neurocrítico · Patologias
Pós-Operatório e Drenagem Neurocirúrgica
Manejo de DVE, herniações atípicas e profilaxia anticonvulsivante perioperatória
Conceito essencial. O pós-operatório imediato de uma neurocirurgia (craniotomia para hematoma, clipagem de aneurisma) é janela de extrema vulnerabilidade. Um dreno mal posicionado, uma DVE superdrenando ou o retorno inadequado de anticonvulsivantes podem resultar em colapso ventricular, ressangramento ou herniação reversa.
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O fino trato da DVE i
A Derivação Ventricular Externa é simultaneamente o melhor monitor e o melhor tratamento do neurocrítico, mas requer gerenciamento milimétrico.
Produção e débito esperadoPlexo coroide produz LCR a ~20 mL/h (~500 mL/dia). O débito diário oscila em torno desse volume, a depender do nivelamento e da resistência do sistema.
NivelamentoEm TCE grave, a drenagem contínua é superior à intermitente para controle de PIC, nivelada a 20 cm acima do trágus.
Velocidade e aspiraçãoDrenagem ativa: ~1–2 mL/min por 2–3 min, ou passiva por gravidade. Jamais aspirar com seringa — pressão negativa suga tecido cerebral ou coágulos para os orifícios, causando obstrução imediata.
Conteúdo e obstruçãoLCR pós-hemorragia é rico em produtos de degradação. Coágulos espessos alertam para altíssimo risco de oclusão. Risco de neuroinfecção ~8%, aumenta bastante após 3 dias de cateter.
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Riscos da superdrenagem i
Colapso ventricularDrenar LCR em excesso colaba os ventrículos ("slit ventricles"), ocluindo a ponta do cateter e impedindo a leitura da PIC.
Ressangramento na HSAEm aneurismas recém-rotos e ainda não clipados, esvaziamento abrupto de LCR reduz a PIC vertiginosamente, aumentando o gradiente transmural na parede do aneurisma — pode precipitar ressangramento fatal.
Desmame do drenoi. O teste de clampeamento antes de sacar dita o prognóstico. Falhas (↑ PIC ou piora clínica) indicam hidrocefalia dependente e necessidade de shunt (DVP) definitivo.
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Fossa posterior e herniações atípicas i
Hematoma de fossa posterior (cerebelo)Hematoma cerebelar > 3 cm, compressão de tronco ou hidrocefalia obstrutiva necessitam craniectomia de urgência com evacuação.
Herniação transtentorial paradoxalComplicação rara mas letal, em craniectomia descompressiva com grande defeito ósseo. Retirada de líquor (punção lombar ou DVE) + pressão atmosférica sobre pele/dura expostas afunda o cérebro. Retalho fica profundamente afundado.
Pitfall letali. Nunca instale apenas uma DVE supratentorial para tratar hidrocefalia sem descomprimir cirurgicamente o cerebelo simultaneamente — a drenagem isolada por cima cria gradiente negativo que causa herniação transtentorial ascendente, esmagando o mesencéfalo. Na herniação paradoxal: clampar os drenos, Trendelenburg e fluidos IV imediatamente.
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Profilaxia e manejo de anticonvulsivantes perioperatórios i
Epilepsia préviaNão suspender. Manter durante o jejum (goles de água) ou substituir por formulação parenteral (levetiracetam, fosfenitoína, lacosamida, valproato). Dosagem sérica de rotina não necessária, salvo crises de escape.
Profilaxia no trauma/pós-op (uso novo)TCE grave operado: fenitoína ou levetiracetam nos primeiros 7 dias, prevenindo crises precoces.
HSAProfilaxia rotineira de longo prazo não é mais encorajada; se usada pré-op (aneurisma ainda não clipado), suspender em até 1 semana se sem crises documentadas. AVC e HSD: apenas se convulsão.
Crise nova no pós-operatórioJamais presuma efeito colateral anestésico — investigar distúrbio metabólico/eletrolítico, abstinência ou novo AVC perioperatório.
| Droga | Papel | Observação |
|---|---|---|
| Levetiracetam i | Droga de escolha | Ataque 20–60 mg/kg + 1000 mg 12/12h no TCE. Sem hipotensão de infusão, sem exigir nível sérico |
| Fenitoína (Hidantal) | Evitar sempre que possível | Associada a piores desfechos funcionais/cognitivos a longo prazo no neurocrítico |
Síntese para o plantãoi. Fixe o zero da DVE a 20 cm do trágus; débito esperado ~20 mL/h — débitos maciçamente aumentados alertam colapso do sistema, interrupções súbitas com LCR turvo/avermelhado gritam obstrução por coágulos. Proíba aspiração em seringa. Tenha pavor da herniação ascendente ao assumir sangramento de cerebelo sem fossa posterior aberta. Exija levetiracetam/valproato venoso na transição de centro cirúrgico — uma convulsão em cérebro recém-operado explode a PIC.