Neurocrítico · Fluxo de decisão
Fluxograma do Neurocrítico
Prevenir a lesão secundária — a meta pressórica muda com o perfil do paciente
Como ler este fluxograma
Ele organiza o raciocínio do neurocrítico na sequência em que o intensivista pensa à beira do leito — e ramifica pela doença de base, porque aplicar a mesma meta de pressão para todos é perigoso. Não substitui o julgamento clínico nem o protocolo do seu serviço. Cada passo aponta para a página do guia onde o número aparece com a fonte. Conteúdo em revisão clínica.
·Lesão cerebral aguda — o objetivo é único
Prevenir a lesão secundária. A perfusão cerebral é PPC = PAM − PIC; a autorregulação mantém o fluxo com PAM entre ~50 e 140 mmHg, mas quando ela se perde o cérebro fica "passivo à pressão" e a PPC passa a depender da sua prescrição. Regra de ouro: não subir a PAM às cegas sem monitor de PIC — a não ser diante de sinal de herniação.
1Medidas gerais — o degrau 0, para todos
A base que vale para qualquer perfil, antes de qualquer conduta específica.
Posição e temperatura
cabeceira 30° · cabeça alinhada
Normotermia estrita < 38 °C
Colar apertado ou fixador estrangulando o pescoço → HIC. Febre: paracetamol 1 g + resfriamento físico.
Fluido e sódio
euvolemia · balanço neutro
Só cristaloide isotônico (SF 0,9%)
Evitar hipotônicos, glicosado e Ringer (mais hipotônico que o SF — jogam água pro cérebro). Evitar albumina no TCE — SAFE mostrou maior mortalidade.
Glicemia
alvo 140–180 mg/dL
Nem hipo, nem controle intensivo
Hipoglicemia lesa o neurônio; controle 80–110 aumentou mortalidade. Nutrição enteral precoce.
A pergunta que define tudo
Baixar a pressão (freiar sangramento / proteger aneurisma exposto) ou sustentar a pressão (garantir perfusão / evitar isquemia)? A resposta depende estritamente da doença de base — e é o que separa os dois trajetos abaixo.
2Perfis que pedem BAIXAR a pressão
Sangramento ativo ou aneurisma exposto — o pico de pressão é o inimigo. Usar anti-hipertensivo seguro e titulável.
AVCH (hemorragia intraparenquimatosa)
o hematoma expande nas 1ªs horas
PAS 150–220 → ~140 na 1ª hora
PAS > 220: reduzir < 220, depois 140–160. Não descer abaixo de 130. Janela crítica 24–36 h.
HSA aneurismática — pré-clipagem
aneurisma exposto · ressangrar mata
PAS < 160 ou PAM < 110
PAS < 140 no paciente muito desperto. Nimodipino 60 mg VO/SNG 4/4 h por 21 dias, iniciar < 48 h.
AVCI — candidato a reperfusão
antes de trombólise/trombectomia
PAS ≤ 185 e PAD ≤ 110
Depois da agulha: < 180/105 por ≥ 24 h.
Drogas — beira-leito
Seguras: nicardipina · clevidipina · labetalol
Nunca nitroprussiato nem nitroglicerina no neurocrítico — vasodilatam a capacitância cerebral e sobem a PIC.
3Perfis que pedem SUSTENTAR a pressão
O cérebro morre por isquemia secundária — a hipotensão é o inimigo. Garantir perfusão, às vezes elevar a PAM ativamente.
TCE moderado a grave
PAS ≥ 100 (50–69 a) · ≥ 110 (15–49 ou > 70 a)
PPC 60–70. Não forçar > 70 com vaso (não melhora desfecho, risco de SARA).
Hematoma subdural
PAS > 100 mmHg
Tratar hipertensão só se PAS > 220, alvo < 160.
AVCI sem reperfusão
Permissiva até 220/120
Tratar só se PAS > 220 ou PAD > 140; reduzir ~15% em 24 h. Manter até 48–72 h.
HSA pós-clipagem — DCI / vasoespasmo
Hipertensão induzida (D4–D14)
Aneurisma já tratado. Noradrenalina em degraus até o déficit melhorar. Triplo-H abandonado — hoje euvolemia + hipertensão induzida seletiva.
4PIC > 20–22 mmHg — escalonar em degraus
Subir um degrau de cada vez, reavaliando. Não pular etapas sem indicação.
Degrau 0 — básico
Cabeceira 30°, normotermia, euvolemia
Obrigatório e contínuo. SF 0,9% para volemia.
Degrau 1 — 1ª linha
Sedação + osmoterapia
Propofol/fentanil (RASS −4/−5); DVE contínua se disponível; salina hipertônica 23,4%/20% (30–60 mL central, 10 min) ou manitol 20% 1–1,5 g/kg (2ª linha).
Degrau 2 — ponte
Hiperventilação aguda PaCO₂ 30–35
Só minutos a horas, preparando osmótico ou bloco. Hiperventilação profilática/prolongada não é recomendada (BTF).
Degrau 3 — refratária
Craniectomia · coma barbitúrico
Craniectomia descompressiva reduz PIC e mortalidade (custo de sequelas). Pentobarbital guiado por EEG.
!Emergência — herniação iminente
Pupila assimétrica, pupilas fixas e dilatadas, decorticação/descerebração ou tríade de Cushing → assuma PIC extremamente alta e aja em segundos.
Descomprimir agora
Cabeceira ↑ · hiperventilar breve · salina 23,4% 30 mL em bólus (ou manitol)
Medida de resgate enquanto se prepara cirurgia/osmótico.
Sustentar a perfusão
PAM 80–100 mmHg
Aqui a regra inverte: elevar a PAM para evitar isquemia global irreversível.
Chamar
Neurocirurgião imediatamente
TC assim que estabilizar. Definir cirurgia (craniectomia / drenagem).
↻ Estabilizou? Volte ao perfil e à meta pressórica correta, e reavalie o degrau de PIC.
5Meio interno — o que decide o resto
Sódio, febre e profilaxia mudam desfecho tanto quanto a pressão. Poliúria + hiponatremia (Na < 134) pede diagnóstico, não reflexo.
Sódio — CSW × SIADH
CSW: hipovolêmico → repor volume (SF 0,9%)
SIADH: euvolêmico → salina hipertônica 3% contínua. Não restringir água no neurocrítico (risco de vasoespasmo).
Febre e PAV
Normotermia < 38 °C
Neurotrauma/HIP/AVC intubados: ceftriaxona 2 g IV única nas 1ªs 12 h reduz a PAV precoce (PROPHY-VAP). Menor mortalidade em 28 d foi desfecho secundário, hipótese-gerador — não o desfecho primário.
TEV e evacuação
Compressão pneumática desde o D1
Heparina/enoxa após excluir expansão do sangramento (TCE/AVCi ~24–48 h). Evitar Valsalva (constipação → picos de PIC).
!Armadilhas frequentes
Nitroprussiato no neuro
Vasodilatador de capacitância cerebral — sobe a PIC. Proscrito (exceção intratecal para vasoespasmo refratário).
Subir PAM às cegas
Sem PIC/PPC, vasopressor empírico pode causar hiperemia e explodir a PIC. Só diante de herniação.
Triplo-H de rotina
Hipervolemia não previne isquemia e causa edema. Hoje: euvolemia + hipertensão induzida seletiva.
Nimodipino IV
Nunca IV — só VO/SNG. IV inadvertido associado a eventos graves, incluindo morte.
Regra de ouro
Prevenir a lesão secundária é o objetivo · a meta de pressão muda com o perfil (baixar no sangramento, sustentar na isquemia) · PIC alta escala em degraus · herniação é emergência (PAM 80–100 + salina hipertônica + neurocirurgia) · e o meio interno (sódio, glicemia, febre) decide o resto. Nunca subir a PAM às cegas.
Definiu a meta — e agora?
Da meta para a execução: a hemodinâmica e o manejo da PIC trazem o algoritmo em degraus e as drogas; a sedoanalgesia é o degrau anterior a qualquer medida agressiva; o manejo ventilatório entrega PaCO₂ e PEEP coerentes com o cérebro; e o meio interno fecha sódio, glicemia e febre.
Levar o caso ao assistente de conduta