Colite por Clostridioides difficile
Diagnóstico, vancomicina oral versus fidaxomicina e o manejo do caso grave
As condutas desta página seguem as diretrizes de referência e não substituem o protocolo do seu serviço, a padronização da farmácia nem a avaliação da infectologia. Confira dose, ajuste renal e sensibilidade local antes de cada prescrição. A dose e o ajuste por ClCr de cada droga estão em PK/PD e dose.
Diagnóstico e gravidade
A colite por Clostridioides difficile se define por diarreia (três ou mais evacuações amolecidas em 24 h) com teste de toxina ou PCR positivo — sem diarreia não se trata colonização. A gravidade decide a droga e a via.
| Gravidade | Como reconhecer | Conduta |
|---|---|---|
| Não grave | Leucócitos abaixo de 15.000 e creatinina abaixo de 1,5 mg/dL. | Fidaxomicina ou vancomicina oral, pelo mesmo esquema da forma grave. |
| Grave | Leucócitos de 15.000 ou mais, ou creatinina de 1,5 mg/dL ou mais. | Fidaxomicina 200 mg VO de 12/12 h por 10 dias (preferencial), ou vancomicina 125 mg VO de 6/6 h por 10 dias. Metronidazol 500 mg VO de 8/8 h só se as duas primeiras não estiverem disponíveis, e apenas na forma não grave. |
| Fulminante | Hipotensão ou choque, íleo ou megacólon tóxico. | Vancomicina 500 mg VO ou por sonda de 6/6 h + metronidazol 500 mg IV de 8/8 h. Com íleo, some vancomicina em enema retal. Avaliação cirúrgica urgente (colectomia ou ileostomia com lavagem). |
| Primeira recorrência | Retorno dos sintomas em até 8 semanas do fim do tratamento. | Fidaxomicina (10 dias ou esquema pulsado estendido), ou vancomicina em esquema de redução e pulso se o episódio inicial já foi com vancomicina. Considere bezlotoxumabe como adjuvante para reduzir nova recorrência. |
| Recorrências múltiplas | Duas ou mais recorrências. | Vancomicina em redução e pulso, vancomicina seguida de rifaximina, fidaxomicina, ou transplante de microbiota fecal — a opção com maior taxa de cura nesse cenário. |
O que decide o desfecho, além da droga
Três gestos pesam tanto quanto o antibiótico: suspender o antibiótico desencadeante assim que possível — ele é o gatilho e a razão da recaída; não usar antimotilidade (loperamida, opioides), que favorece o íleo e o megacólon; e isolamento de contato com higiene das mãos com água e sabão, porque o álcool-gel não mata o esporo. A fidaxomicina passou a ser preferencial nas diretrizes de 2021 por poupar a microbiota do cólon e recorrer menos que a vancomicina; o metronidazol, antes de primeira linha, caiu para terceira — só quando não há acesso às outras.