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Exacerbação aguda de DPOC

O alvo de oxigênio aqui é deliberadamente mais baixo, o corticoide dura cinco dias e o antibiótico depende do escarro — não da dispneia. E a VNI é o que mais muda mortalidade.

Serve para a exacerbação aguda de DPOC no adulto. Não cobre DPOC estável, asma (que tem alvo de oxigênio e esquema de corticoide diferentes — ver asma) nem bronquiectasia como doença de base, que tem microbiologia própria.

Antes de prescrever qualquer item desta página.

Confira antes de copiar qualquer item: idade, peso aferido e o peso usado na dose, alergias, gestação/lactação, comorbidades, medicamentos prévios e a última dose, creatinina e ClCr, função hepática, ECG/QTc, eletrólitos, glicemia, acesso disponível, a apresentação padronizada na sua farmácia e o destino/nível de monitorização. Nada aqui substitui o protocolo institucional nem o julgamento de quem está com o paciente.

Como usar.

A ordem é a da prescrição real: confirmar e estratificar, o que muda desfecho primeiro, as condutas condicionais, e a rotina que sustenta o resto — dieta, cuidados, profilaxias. Dose sempre visível; o porquê, a evidência e as controvérsias em "por quê & armadilhas".

A prescrição

Item por item

Confirmar que é exacerbação — e não outra coisa

Excluir os concorrentes antes de tratar como exacerbação

pneumonia, IC, TEP, pneumotórax, arritmia e SCA se parecem com isso

Exacerbação: piora aguda de dispneia, tosse e/ou escarro além da variação habitual

Descartar ativamente: pneumonia (radiografia), insuficiência cardíaca, TEP, pneumotórax, arritmia e síndrome coronariana

Gasometria arterial na exacerbação grave ou em risco de hipercapnia

O que conta como exacerbação — a definição atual

Piora da dispneia e/ou da tosse e do escarro instalada em até 14 dias, podendo vir com taquipneia ou taquicardia, associada a inflamação local e sistêmica por infecção, poluição ou outra agressão pulmonar. Não é qualquer piora do sintoma crônico: é aguda, sustentada e sai da variação do dia a dia

A gravidade é graduada em leve, moderada e grave pelas características clínicas — dispneia, frequência respiratória, frequência cardíaca, saturação e gasometria (proposta de Roma). Na prática de plantão: leve resolve com broncodilatador; moderada exige corticoide e/ou antibiótico; grave cursa com insuficiência respiratória e é a que interna

⚠ Antes de rotular: pneumonia, TEP, insuficiência cardíaca aguda e pneumotórax imitam ou agravam a exacerbação — e em boa parte dos casos a causa exata nunca é identificada. É por isso que este item vem antes de todos os outros

ECG e marcadores conforme suspeita — o DPOC descompensa por causa cardíaca com frequência

Por quê & armadilhas

A exacerbação de DPOC é diagnóstico de exclusão parcial: a mesma dispneia com sibilos pode ser edema agudo, TEP ou pneumotórax num pulmão já hiperinsuflado. Tratar tudo como broncoespasmo atrasa o que realmente importa.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar.

Oxigênio, broncodilatador, corticoide

Oxigênio controlado — alvo de 88 a 92%

aqui o alvo é mais baixo que no resto do hospital, e isso é proposital

Titular para SpO₂ 88–92% — individualizar quando houver motivo documentado

Gasometria em 30–60 min se houver risco de hipercapnia ou quadro grave

⚠ Oxigênio liberal piora a hipercapnia no DPOC — o mecanismo principal é a piora da relação ventilação-perfusão e o efeito Haldane, não simplesmente "perda do drive hipóxico"

Ao nebulizar, preferir ar comprimido e ofertar o oxigênio separadamente, para não perder o controle da FiO₂

Por quê & armadilhas

O alvo mais baixo tem base em desfecho: oxigênio titulado reduziu mortalidade comparado ao oxigênio liberal no transporte de pacientes com DPOC exacerbado. E vale corrigir a explicação que ainda circula: a retenção de CO₂ com oxigênio alto se deve principalmente à redistribuição da perfusão pulmonar e ao efeito Haldane — a supressão do drive é parte menor.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar.

Salbutamol e ipratrópio — com escalonamento por resposta

a base do tratamento, em doses repetidas

1ª hora — o ataque

Salbutamol pMDI 100 mcg, 4–8 jatos com espaçador (ou 10–20 gotas da solução 5 mg/mL nebulizadas), repetindo a cada 20 min por até 3 ciclos · espaçador tem eficácia igual à do nebulizador — e, na doença respiratória transmissível, evita o aerossol

Jatos um de cada vez, agitando o frasco entre eles — o DPOC grave tem fluxo inspiratório ruim, e é o espaçador (não a força do jato) que entrega a droga

Depois da 1ª hora — a prescrição de horário, e como ajustá-la

O esquema padrão da enfermaria: salbutamol 4–8 jatos de 4/4 h + SN a cada 1–2 h nos intervalos · ipratrópio 40 gotas de 6/6 h associado enquanto durar a fase aguda

Escalone — para 4–8 jatos de 2/2 h, ou nebulização contínua sob supervisão — quando: o SN está sendo usado em quase todo intervalo · o esforço respiratório aumenta · a PaCO₂ sobe · a SpO₂ cai dentro do alvo de 88–92% com a mesma FiO₂. E escale junto o que muda desfecho: VNI, corticoide e a busca do diagnóstico concorrente — TEP, pneumonia, IC

⚠ Escalonar broncodilatador não é escalonar cuidado. No DPOC, a obstrução tem um componente fixo que nenhuma dose reverte — se o paciente piora, a resposta certa costuma ser VNI, não o quarto ciclo de salbutamol. Broncodilatador em dose crescente sem melhora entrega taquicardia, tremor, arritmia e hipocalemia, e adia a decisão que importa

O desmame

A régua é o resgate: passou um intervalo inteiro sem SN, sem aumento de esforço e com gasometria estável → espace um degrau: 4/4 h → 6/6 h → SN · normalmente entre o 2º e o 4º dia

Suspenda o ipratrópio assim que o broncodilatador de longa duração entrar (item seguinte) — são a mesma classe · o salbutamol permanece como resgate, nunca de horário na alta

Antes de cada degrau, cheque: corticoide correndo há tempo suficiente · a técnica inalatória (o motivo mais comum de "não responde") · se o oxigênio está no alvo 88–92% e não acima · se o paciente já começou a manutenção de longa duração

Critério de alta pelo inalatório: estável em SN a cada 4 h ou menos, já em manutenção de longa duração, com técnica conferida e uma noite sem escalonamento

Associar ipratrópio no moderado a grave — 0,5 mg por nebulização, que na apresentação em gotas (0,25 mg/mL, 20 gotas ≈ 1 mL) são 40 gotas, completando com SF 0,9% até 3 mL, a cada 6/6 h (até 4/4 h na crise, e 6/6–8/8 h na manutenção) — ou o pMDI equivalente local

Na primeira hora da crise, salbutamol e ipratrópio podem ir no mesmo copo, repetidos a cada 20 min por até 3 ciclos · confira o rótulo: há apresentações a 0,02% e conta-gotas diferentes, e "20 gotas por mL" não vale para todas

Monitorar FC, ritmo, tremor e potássio em doses repetidas

Por quê & armadilhas

O ipratrópio agrega mais no DPOC do que na asma, pelo componente colinérgico da obstrução. E a apresentação varia muito entre serviços — por isso a dose nebulizada aparece aqui como "a padronizada", não como número único.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar.

Prednisona 40 mg por 5 dias — e ponto

curso curto, via oral, sem desmame

Prednisona ou prednisolona 40 mg VO 1×/dia por 5 dias

A via oral é tão eficaz quanto a EV — e a evidência aqui é direta: ensaio randomizado duplo-cego comparou prednisolona 60 mg VO e EV na exacerbação internada e a via oral não foi inferior; um estudo de 414 hospitais mostrou que corticoide EV em dose alta não trouxe benefício detectável sobre o oral em dose baixa

Quando o venoso é necessário — hidrocortisona ou metilprednisolona

Reserve o venoso para: incapacidade de engolir ou de absorver (vômito, rebaixamento, íleo) · ventilação mecânica ou VNI que impeça a via oral · dúvida sobre absorção no paciente chocado

Metilprednisolona 40 mg EV 1×/dia — a conversão mais direta dos 40 mg de prednisona, e sem efeito mineralocorticoide (melhor no congesto) · ou hidrocortisona 200 mg/dia = 50 mg EV 6/6 h, que precisa ser fracionada e retém sódio e água

Passe para VO assim que possível e complete os 5 dias no total, contando os dias de venoso — não recomece a contagem na troca de via

⚠ Nada de "pulso" aqui. O esquema histórico de metilprednisolona 125 mg 6/6 h vem de ensaio dos anos 1990 e não se mostrou superior a 40 mg de prednisona por via oral — o que ele adiciona com segurança é hiperglicemia, insônia, delirium, miopatia e infecção, num paciente que já vai receber antibiótico e beta-2

⚠ Não prolongar sem razão: curso longo não melhora desfecho e adiciona hiperglicemia, insônia, miopatia e infecção

Vigiar glicemia, sobretudo no diabético

Por quê & armadilhas

Cinco dias bastam — os estudos que compararam curso curto com prolongado não mostraram diferença de recaída. O corticoide de duas ou três semanas que ainda aparece em prescrição é herança, e cobra em glicemia e miopatia num paciente que já tem fraqueza muscular.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar. · Via oral × venosa: de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007;132(6):1741–1747 — prednisolona 60 mg VO não inferior à mesma dose EV, com preferência pela oral por custo · Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, et al. Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of COPD. JAMA. 2010;303(23):2359–2367 — em 414 hospitais, corticoide EV em dose alta sem benefício detectável sobre o oral em dose baixa · Dose e duração: Leuppi JD, et al. REDUCE. JAMA. 2013;309(21):2223–2231 — 5 dias não inferiores a 14 · O esquema histórico de metilprednisolona 125 mg 6/6 h vem de Niewoehner DE, et al. N Engl J Med. 1999;340(25):1941–1947 (SCCOPE), e não se mostrou superior às doses baixas orais nos estudos posteriores · Equivalências de potência conforme tabela farmacológica clássica.

Antibiótico — só com indicação

Antibiótico por cerca de 5 dias, e não para toda exacerbação

dispneia isolada não é indicação

Quem recebe antibiótico

A regra dos dois de três (critérios de Anthonisen), com uma condição: pelo menos 2 dos 3 — aumento da dispneia, aumento do volume do escarro, aumento da purulência — e a purulência tem de ser um deles. Dispneia + volume, sem escarro purulento, não indica antibiótico

Indicado também quando: os três critérios estão presentes · necessidade de VNI ou ventilação invasiva (aqui o antibiótico reduz mortalidade, independentemente do escarro) · história prévia de infecções pulmonares ou cultura prévia relevante

⚠ Dispneia isolada não é indicação. Metade das exacerbações não é bacteriana, e tratar todas expõe a resistência sem ganho

Qual antibiótico — e onde entra a azitromicina

Sem fator de risco, ambulatorial: amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO 12/12 h · doxiciclina 100 mg VO 12/12 h · ou macrolídeo — azitromicina 500 mg VO no 1º dia e 250 mg/dia por mais 4, ou 500 mg/dia por 3 dias

Quando preferir a azitromicina (ou outro macrolídeo): alergia a beta-lactâmico · suspeita de germe atípico (quadro arrastado, contactantes, epidemiologia local) · intolerância ao clavulanato (diarreia é o motivo mais frequente de troca) · esquema de menos comprimidos em quem tem adesão ruim. ⚠ Onde a resistência local do pneumococo a macrolídeo é alta, não use azitromicina isolada

⚠ Azitromicina não é sinônimo de "cobrir mais": ela cobre atípicos e cobre pior o H. influenzae e o pneumococo resistente do que a amoxicilina/clavulanato — que são justamente os germes da exacerbação. E ela prolonga o QT: cheque ECG, potássio e magnésio no cardiopata e em quem usa outro prolongador

✱ Não confunda com a azitromicina profilática — o esquema de 250 mg/dia ou 500 mg 3×/semana por meses, usado para reduzir exacerbações futuras no paciente estável e exacerbador frequente. É outra indicação, outra decisão, e é do pneumologista: pesa resistência bacteriana, QT e ototoxicidade

Internado / exacerbação grave: beta-lactâmico EV pelo protocolo local e antibiograma — ceftriaxona 1–2 g/dia ou ampicilina/sulbactam são as escolhas usuais, com macrolídeo associado apenas se houver suspeita de atípico ou se o protocolo de pneumonia do serviço o exigir

Risco de Pseudomonas (colonização ou cultura prévia, bronquiectasia/doença estrutural avançada, uso recente e repetido de antibiótico): cobertura antipseudomonas — não para toda exacerbação grave

⚠ Ajuste renal: a apresentação de amoxicilina/clavulanato 875 mg não deve ser usada com ClCr < 30 segundo várias bulas · doxiciclina em geral dispensa ajuste renal, com cautela hepática

Duração: 5 dias — é o que a diretriz recomenda, e cursos mais longos não agregam · limitar a ≤ 5 dias no tratamento ambulatorial reduz pressão de resistência

Por quê & armadilhas

A regra dos escarros purulentos vem dos estudos clássicos de Anthonisen e continua sendo o melhor discriminador de bancada: purulência é o marcador que se correlaciona com carga bacteriana. Prescrever por dispneia isolada Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report e Pocket Guide 2026 (goldcopd.org) — exacerbação definida como piora da dispneia e/ou tosse e escarro instalada em até 14 dias, graduada em leve, moderada e grave pela proposta de Roma; antibióticos recomendados por 5 dias em pacientes com escarro purulento e história prévia de infecção pulmonar; corticoide sistêmico por até 5 dias na exacerbação moderada/grave; SABA com ou sem anticolinérgico de curta duração como broncodilatador inicial; metilxantinas não recomendadas; VNI e alto fluxo indicados na insuficiência respiratória aguda. Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar · Critérios de Anthonisen (dois de três, com purulência obrigatória) — base histórica da indicação de antibiótico, mantida na diretriz atual.

Os inalatórios de manutenção — o que sai na receita de alta

LABA, LAMA e corticoide inalatório — o que a alta precisa carregar

o ipratrópio da crise não é tratamento de manutenção; e o eosinófilo decide o corticoide

A regra que organiza tudo: na crise usa-se curta duração (salbutamol + ipratrópio); a manutenção é de longa duração, e ela deve ser iniciada o quanto antes — idealmente antes da alta, não "no retorno com o pneumo". A exacerbação é o momento de maior risco de repetição, e a alta sem broncodilatador de longa duração é a causa mais evitável da próxima internação

1º · Broncodilatador de longa duração — para todos

LABA + LAMA (dupla broncodilatação) é o padrão de quem exacerbou · quem já usava monoterapia sobe para a dupla · prefira combinação em dispositivo único: menos erro de técnica e melhor aderência

Combinação LABA + LAMA	Apresentação usual	Posologia
Indacaterol + glicopirrônio	110/50 mcg (DPI)	1 inalação 1×/dia
Umeclidínio + vilanterol	62,5/25 mcg (DPI)	1 inalação 1×/dia
Olodaterol + tiotrópio	2,5/2,5 mcg por jato (névoa suave)	2 jatos 1×/dia
Formoterol + aclidínio	12/400 mcg (DPI)	1 inalação 12/12 h
Sem combinação disponível: tiotrópio 18 mcg 1×/dia (ou 2,5 mcg × 2 jatos) + formoterol 12 mcg 12/12 h ou salmeterol 50 mcg 12/12 h, em dispositivos separados

⚠ Suspenda o ipratrópio quando entrar o LAMA — são a mesma classe (anticolinérgico), e mantê-los juntos só soma boca seca e retenção urinária. O salbutamol permanece como resgate, não de horário

2º · Corticoide inalatório — aqui o eosinófilo decide

Adicionar ICS à dupla broncodilatação (tripla terapia) quando houver ≥ 1 exacerbação moderada ou grave — que é exatamente o paciente desta página — somada a eosinófilo sanguíneo elevado. A diretriz coloca essa decisão explicitamente como a considerar na alta

Eosinófilos no sangue	O que fazer com o ICS	Por quê
≥ 300 células/µL	Favorece adicionar — é onde o benefício em reduzir exacerbação é maior	inflamação tipo 2, responsiva a corticoide
100 a 300 células/µL	Zona intermediária — considerar se houver exacerbações repetidas apesar da dupla	benefício menor, mas presente
< 100 células/µL	Desfavorece — o ganho é pequeno e o risco de pneumonia pesa mais	pouca inflamação eosinofílica para tratar

Peça o hemograma com contagem absoluta de eosinófilos antes da alta — a maioria dos pacientes já tem um colhido na internação, e ele muda a receita

Tripla em dispositivo único (ICS + LABA + LAMA)	Apresentação usual	Posologia
Budesonida + glicopirrônio + formoterol	160/9/4,8 mcg por jato (pMDI)	2 jatos 12/12 h
Beclometasona + glicopirrônio + formoterol	87/9/5 mcg por jato (partícula extrafina)	2 jatos 12/12 h
Fluticasona furoato + umeclidínio + vilanterol	100/62,5/25 mcg (DPI)	1 inalação 1×/dia
Sem tripla disponível: ICS-LABA + LAMA em dois dispositivos — budesonida-formoterol 160/4,5 (2 jatos 12/12 h) ou fluticasona-salmeterol 250/50 (1 inalação 12/12 h), somados ao tiotrópio

No DPOC, a dose de ICS é média — não alta. Diferente da asma, aqui subir a dose de corticoide inalatório não melhora desfecho e aumenta pneumonia: use a dose da apresentação combinada e pare por aí

⚠ ICS isolado, sem broncodilatador de longa duração, não tem lugar na DPOC — e o preço da tripla é pneumonia, sobretudo em quem tem eosinófilo baixo, história de pneumonia prévia ou bronquiectasia

✱ Exacerbando apesar da tripla, com eosinófilo ≥ 300: é hora do pneumologista — a diretriz passa a considerar biológicos (dupilumabe, mepolizumabe) nesse cenário

Por quê & armadilhas

Vale entender por que o eosinófilo virou o critério, porque isso muda como se lê o exame. O corticoide inalatório não trata obstrução — ele trata inflamação eosinofílica. Num DPOC neutrofílico clássico, o ICS entrega pouco benefício e cobra um preço concreto: aumento de pneumonia. Nos pacientes com eosinofilia, a mesma droga reduz exacerbação de forma consistente. O exame, então, não está medindo gravidade — está identificando quem tem o alvo do remédio.

A armadilha oposta é igualmente comum e mais silenciosa: o paciente que sai da internação com corticoide inalatório iniciado "porque exacerbou", sem eosinófilo nenhum documentado, e o mantém por anos. Se o número não foi olhado, a decisão não foi tomada — foi herdada. E o outro erro clássico é de classe: manter ipratrópio de horário junto do tiotrópio, o que é a mesma droga duas vezes.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report e Pocket Guide 2026 (goldcopd.org) — manutenção com broncodilatador de longa duração iniciada o quanto antes, e adição de corticoide inalatório à dupla broncodilatação a considerar na alta em pacientes com ≥ 1 exacerbação moderada ou grave e eosinófilos sanguíneos elevados; limiar de ≥ 300 células/µL favorecendo o ICS, faixa intermediária de 100–300 e < 100 desfavorecendo, conforme as categorias adotadas pela diretriz; consideração de biológicos (dupilumabe, mepolizumabe) em quem segue exacerbando sob tripla terapia com eosinófilos ≥ 300. Conteúdo parafraseado — conferir a versão vigente.

VNI cedo — e a intubação que não pode atrasar

a VNI é o tratamento que mais reduz mortalidade nesta doença

VNI indicada quando há acidose respiratória hipercápnica, trabalho respiratório intenso ou hipoxemia persistente, sem contraindicação

Contraindicações: parada, instabilidade grave, incapacidade de proteger a via aérea, vômito, secreção incontrolável, agitação não colaborativa, trauma/cirurgia facial

⚠ Não atrasar a intubação diante de falha da VNI, piora do sensório, instabilidade ou secreções incontroláveis

Reavaliar em 1–2 h com gasometria: pH e PaCO₂ que não melhoram indicam falha

Por quê & armadilhas

A VNI no DPOC hipercápnico é uma das intervenções com melhor efeito em mortalidade da terapia intensiva — e o erro não costuma ser indicá-la, é insistir nela. A janela para intubar com segurança fecha enquanto a equipe espera "mais um pouquinho".

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar.

Antes da alta: o que evita a próxima exacerbação

a internação é a melhor oportunidade de mudar a trajetória

Reiniciar ou otimizar broncodilatador de longa ação · conferir a técnica inalatória e a adesão

Cessação do tabagismo abordada e registrada · reabilitação pulmonar encaminhada

Necessidade de oxigênio domiciliar avaliada em estabilidade, não na alta da crise

Corticoide inalatório depende de exacerbações, eosinófilos e asma associada — não é automático

Vacinação revisada e retorno marcado

Por quê & armadilhas

A exacerbação que interna é marcador de mortalidade nos meses seguintes, e a alta é o único momento em que a equipe tem a atenção do paciente. Técnica inalatória conferida e reabilitação encaminhada mudam mais o próximo ano do que qualquer ajuste de dose da crise.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar.

A rotina que sustenta o resto

Dieta

a primeira linha da prescrição que todo mundo escreve no automático

Via oral conforme tolerância · atenção ao paciente em VNI: pausas programadas para alimentação, ou sonda se a VNI for contínua e prolongada

Jejum tem data e hora — escrever o motivo e quando reavaliar. "Jejum" sem prazo vira desnutrição de terceira semana

Disfagia: triagem antes da primeira colher em qualquer rebaixamento, AVC ou pós-extubação — falhou, sonda; a medicação também passa por ela

Por quê & armadilhas

O jejum prolongado é a prescrição mais barata de escrever e uma das mais caras de sustentar: cada dia sem aporte custa massa muscular num paciente que vai precisar dela para desmamar, sentar e andar. A pergunta de visita não é "está em jejum?", é "por que ainda está, e até quando?".

Cuidados de enfermagem — a rotina que evita a segunda doença

decúbito, pele, cabeceira e oxigênio: o que não aparece na evolução até virar problema

Sinais vitais e rotina de UTI 2/2 h (espaçar conforme estabilidade) · balanço hídrico e diurese registrados

Cabeceira 30–45° — reduz aspiração e pneumonia associada à ventilação · abaixar só com motivo escrito (choque, procedimento)

Mudança de decúbito 2/2 h + avaliação diária da pele nas proeminências (sacro, calcâneo, occipital, trocânter) · colchão de redistribuição de pressão no imóvel

Curativos inspecionados por turno; datar a troca · higiene oral com antisséptico no intubado · olhos lubrificados no sedado

Fisioterapia — fisioterapia respiratória com foco em higiene brônquica e mobilização precoce — no DPOC ela tem papel maior que na asma

Oxigênio conforme necessidade: SpO₂ 88–92% no DPOC — alvo deliberadamente mais baixo, pelo risco de hipercapnia. Oxigênio é droga: tem alvo, tem dose e tem excesso

Por quê & armadilhas

Estes itens não competem com a doença principal — eles decidem se o paciente sai da UTI com a doença resolvida e o corpo inteiro, ou resolvido e com uma lesão por pressão em sacro que vai custar meses. Lesão por pressão, pneumonia por aspiração e fraqueza adquirida na UTI são as três complicações que a prescrição previne com linhas que ninguém lê.

A cabeceira elevada é o exemplo perfeito: é gratuita, tem efeito documentado sobre pneumonia associada à ventilação, e é a primeira coisa que se perde quando o leito é abaixado para um procedimento e ninguém sobe de volta.

Profilaxia de úlcera de estresse — só com indicação

não é carimbo de internação: sem fator de risco, o dano supera o benefício

Com indicação: inibidor de bomba de prótons — omeprazol ou pantoprazol 40 mg EV ou VO 1×/dia, conforme padronização do serviço

Reavaliar a indicação todo dia — ela costuma sumir antes da alta da UTI, e a prescrição costuma continuar.

O preço de prescrever sem indicação: mais pneumonia associada à ventilação, mais C. difficile, e a prescrição crônica que sai junto na receita de alta

Há indicação de profilaxia? fator maior ou 2 menores

Por quê & armadilhas

Os dois fatores de risco independentes clássicos vêm do estudo de Cook: ventilação mecânica prolongada e coagulopatia. Fora deles, o sangramento clinicamente importante é raro o suficiente para que o dano da supressão ácida — pneumonia e colite por C. difficile — comece a pesar mais.

A armadilha real não é começar, é não parar. A indicação some quando o paciente extuba e a coagulação normaliza; a prescrição, não. É assim que um inibidor de bomba iniciado numa UTI vira uso crônico de anos, com a hipomagnesemia que ele causa aparecendo lá na frente, sem que ninguém ligue os dois.

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 — os dois fatores independentes. Os fatores menores vêm de consensos posteriores; não há escore validado único.

Profilaxia de TEV — pelo risco, não pelo tempo de internação

"internou, prescreve" é o erro nos dois sentidos: sobra em quem não precisa e falta em quem precisa

Farmacológica, com indicação e sem sangramento: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia · ClCr < 30: enoxaparina 20 mg SC 1×/dia ou HNF 5.000 UI SC 8/8–12/12 h, conforme protocolo

Mecânica (compressão pneumática intermitente) quando a farmacológica está contraindicada — sangramento ativo, plaquetopenia grave, pós-operatório neurocirúrgico recente — ou somada a ela no altíssimo risco

Não somar profilaxia a quem já está em anticoagulação plena — é dose dupla sem ganho

DPOC exacerbado internado costuma pontuar no escore (insuficiência respiratória, infecção aguda, mobilidade reduzida) — mas confira, não presuma.

Escore de Pádua calcular o risco de TEV

Por quê & armadilhas

O escore de Pádua foi construído justamente para separar quem se beneficia de quem só recebe: no estudo original, os pacientes de alto risco sem profilaxia tiveram cerca de 11% de TEV, contra pouco mais de 2% nos de baixo risco. É essa diferença que justifica prescrever — e que explica por que prescrever para todo mundo dilui o benefício e soma sangramento.

Duas armadilhas de plantão. A primeira é a dose fixa em quem não a comporta: no ClCr abaixo de 30 a enoxaparina acumula, e a dose profilática vira quase terapêutica. A segunda é a soma silenciosa — o paciente que já recebe heparina plena por outro motivo e ganha mais 40 mg de enoxaparina porque "está internado".

Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.

Tão importante quanto

O que não prescrever

Erros que pioram o desfecho.

Aminofilina ou teofilina EV — saíram por dano e falta de benefício. Oxigênio liberal — a hipercapnia é iatrogênica. Antibiótico por dispneia isolada. Corticoide prolongado além dos 5 dias sem razão. Mucolítico, opioide ou sedativo como prescrição padrão. Amoxicilina/clavulanato 875 mg com ClCr abaixo de 30. E insistir na VNI enquanto o paciente se esgota.

Prescreveu — e agora?

Reavaliar com gasometria em 30–60 min se houver risco de hipercapnia, e em 1–2 h após iniciar VNI. A alta é o item de maior alavanca: técnica inalatória, adesão, cessação do tabagismo, reabilitação e oxigênio domiciliar avaliado em estabilidade. Se a exacerbação foi grave o bastante para VNI, o antibiótico entra — essa é uma das indicações formais.

Levar o caso ao assistente de conduta

Referências

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2026 Report (goldcopd.org). Conteúdo parafraseado; conferir a versão vigente antes de publicar. Fatores de risco de sangramento digestivo: Cook DJ, et al. N Engl J Med. 1994;330(6):377–381 · Escore de Pádua: Barbar S, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450–2457.